Załącznik nr 5 do SIWZ 

WYKAZ USŁUG

Dotyczy: przetargu nieograniczonego na nadzór nad kompleksową realizacją badań klinicznych (CRO) w ramach projektu: „Radiation-Free Therapy for the Initial treatment of Good prognosis early non-bukly HL, defined by a low Metabolic Tumor Volume and a negative interim PET after 2 chemotherapy cycles”
nr postępowania ZP/63/2020

Nazwa (firma) i adres Wykonawcy/podmiotu trzeciego* wykazującego spełnianie warunku udziału w postępowaniu dotyczącego wiedzy i doświadczenia: …………………………………………………………………………………………
Lp.	Przedmiot usługi	Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego usługa została wykonana 	Liczba pacjentów 	Wartość wykonanej usługi (zł. brutto)	Data wykonywania 
(data rozpoczęcia i zakończenia )	

Uwaga: 
Do wykazu należy dołączyć dowody określające, czy w.w usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie
*)   niepotrzebne skreślić 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.