ࡱ> LNKY'bjbj}4ҜiҜipk'k'k'k'k'$'''P'L+($'8O(O(:(((d)d)d)^7`7`7`7`7`7`7$:}=\79k'd)d)d)d)d)7k'k'((7,,,d)k'(k'(^7,d)^7,,63X5(0 aX)@4J77084d=&*=8X5X5J=k'5d)d),d)d)d)d)d)778+d)d)d)8d)d)d)d)=d)d)d)d)d)d)d)d)d)c 1&:ZaBcznik nr 4 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) OZWIADCZENIE o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp W zwizku z ubieganiem si o udzielenie zamwienia publicznego w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym, ktrego przedmiotem jest:  Udzielanie [wiadczeD opieki zdrowotnej - transport sanitarny dla pacjentw  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. zgodnie z art. 125 ustawy z 11 wrze[nia 2019 r. roku - Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023r., poz. 1605 ze zm.) niniejszym: SkBadam list podmiotw, razem z ktrymi nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej - w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2021 r. poz. 275), - wraz z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Wobec powy|szego w zaBczeniu do o[wiadczenia przedkBadam .0FhB D F Ϸ|kkkXG4$h Uhf:0JFCJOJQJ^JaJ h UhjvCJOJQJ^JaJ$h Uh10JDCJOJQJ^JaJ h Uh1CJOJQJ^JaJ$h Uh10JFCJOJQJ^JaJh50JFCJOJQJ^JaJ/h UhD5B*CJOJQJ\^JaJph/h Uh* 5B*CJOJQJ\^JaJph/h Uh;5B*CJOJQJ\^JaJph/h Uh15B*CJOJQJ\^JaJph .0FhB D F ` V X l n z | Yd^`gd&I$a$gdz$a$gd&I 1$]gd&I $1$]a$gd&I0 `$d1$]gd&I 0pd1$]pgd&I1$gd&IS$a$gd5F ^ ` V X  4 h j l n p Ǵ{hUB1 h UhGkCJOJQJ^JaJ$h Uhz0JECJOJQJ^JaJ$h Uh0JECJOJQJ^JaJ$h UhGk0JECJOJQJ^JaJ$h Uhf:0JECJOJQJ^JaJ$h Uh&80JECJOJQJ^JaJ$h Uhn+0JECJOJQJ^JaJ$h Uh 0JECJOJQJ^JaJ$h Uhf:0JFCJOJQJ^JaJ$h Uhjv0JFCJOJQJ^JaJ$h Uh 0JFCJOJQJ^JaJp x z | D F Z ` r {hULF@F@7h Uhp^J ho7^J h ^Jh Uhf:^J$h Uhf:0JECJOJQJ^JaJ$h Uhf:0JFCJOJQJ^JaJ$h Uhp*0JFCJOJQJ^JaJ$h Uhn+0JFCJOJQJ^JaJ$h Uhn+0JECJOJQJ^JaJ$h Uhz0JECJOJQJ^JaJ&h UhGk5CJOJQJ\^JaJ#h Uh5CJOJQJ^JaJ#h UhGk5CJOJQJ^JaJr ,02ůtaQtQAt0 h UhjvCJOJQJ^JaJh 0JECJOJQJ^JaJh*N0JECJOJQJ^JaJ$h Uhm~0JECJOJQJ^JaJ$h Uhjv0JECJOJQJ^JaJ'h Uh 0JF5CJOJQJ^JaJ'h Uhjv0JF5CJOJQJ^JaJ*h Uhjv0JF5>*CJOJQJ^JaJ*h Uh U0JF5>*CJOJQJ^JaJ$h Uhz0JFCJOJQJ^JaJh Uhf:^Jh Uh ^J  VX!!!""""~ 1$]gd&I ,d1$^gd&I d1$^gd U0 d1$gd U d1$gd&I d1$gd&I  & F d1$gd&I rd1$^rgd&I & F 1$]^`gdz $V^Va$gd&I VXz !!!!!!!!"""&"("<">""""ͼͼާscscsP$h Uhjv0JFCJOJQJ^JaJh Uh U0JN6OJQJ^Jh Uhjv0JN6OJQJ^J h Uh UCJOJQJ^JaJ$h Uh"B0JECJOJQJ^JaJ$h Uh"B0JDCJOJQJ^JaJU h Uh CJOJQJ^JaJ h Uh%CJOJQJ^JaJ h UhjvCJOJQJ^JaJ h Uh"BCJOJQJ^JaJdowody wskazujce, |e istniejce midzy wykonawcami nale|cymi do tej samej grupy kapitaBowej, powizania nie prowadz do zachwiania uczciwej konkurencji w postepowaniu o udzielenie zamwienia, tj.: & & & & & & & & & & & & & * (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & . podpis(y) osoby/osb upowa|nionych do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawcw informuj, |e Wykonawca nie nale|y do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w ustawie z 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1605 ze zm.) z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & . podpis(y) osoby/osb upowa|nionych do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawcw * niepotrzebne skre[li W przypadku skBadania oferty wsplnej niniejsze o[wiadczenie musi zosta zBo|one przez ka|dego z. czBonkw konsorcjum/wsplnikw spBki cywilnej osobno.     9/TRNS_PiT/DCZP/2024/P Strona PAGE2 z 13 Strona PAGE2 z 13 Strona PAGE3 z 13 """"<######$T$$$$$$$$õׂq^K=h UCJOJQJ^JaJ$h Uh"B0JECJOJQJ^JaJ$h Uh"B0JDCJOJQJ^JaJ h UhjvCJOJQJ^JaJ'h Uh"B0JF5CJOJQJ^JaJ h UhpCJOJQJ^JaJho7CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ'h Uhf:0JF5CJOJQJ^JaJ'h Uhjv0JF5CJOJQJ^JaJ'h Uh 0JF5CJOJQJ^JaJ"$$$$%%%%&&&'''' ''''gd5 8d1$gd&I d1$^gd&I0 d1$gd U d1$gd&I 1$]gd&I & F 1$]^`gd U$$$$%H%%%%%&&&&&&&&'''ѮueRA9559h:jh:U h Uhd"CJOJQJ^JaJ$h Uh50JGCJOJQJ^JaJhB90JGCJOJQJ^JaJ$h UhB90JGCJOJQJ^JaJ$h;hSS10JGCJOJQJ^JaJ$h Uhjv0JGCJOJQJ^JaJ$h Uhf:0JGCJOJQJ^JaJh Uh;0JN6OJQJ^Jh Uh"B0JN6OJQJ^Jh UCJOJQJ^JaJ h Uh"BCJOJQJ^JaJ''' ' '''''''D'F'H'J'X'Z'b'd'f'h'j'n't'v'x'z'|'~''''''''''''''''''''''''ùóùóùóhB90JPmHnHuhSS10JPmHnHuh'0JPmHnHu h"B0JPjh"B0JPU h"B0JQ hp*h"B#ho7ho75B*CJ\aJphho7ho75CJ\aJh"Bjh:Uh:3'''F'H'J't'v'x'z'|'~'''''''''gd5 $1$]a$Tgdp*gdo71$'' h Uhd"CJOJQJ^JaJ;0P:p:. A!"#o$% Dp> 00P:p:. A!"#o$% <Dp]x666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666266666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style24O4 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9*O* 0Style106O6 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15** 0Style1688 0Style17Ud`U** 0Style18 66 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *B* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0r0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>O> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$66 0Style351$da$6"6 0Style362$da$626 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>R> 0Style395$d`a$6b6 0Style406$da$8r8 0Style417d`6O6 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$88 0Style44:d`66 0Style45;$da$P/P 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJ/J 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style51CJOJQJ^JaJD/D 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J/!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJ/1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJoAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDoQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJoaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJPoqP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJD/D 0 Font Style59CJOJQJ^JaJP/P 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJD/D 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJDoD 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJoJ 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJDoD 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U !8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@BD U{|0NagBwek T p# mHsHtH>/Q> T{|0 NagBwek Znak CJQJaJ@ b@ W{|0Stopka V p# mHsHtH:/q: V{|0 Stopka Znak CJQJaJ4W 4 *y"` Pogrubienie5\tot f:Standard"Y$*$8$9D^`a$(CJKHOJPJ^J_HaJmHsHtH NN [m~0 Tekst dymkaZCJOJQJaJmHsHtHL/L Zm~0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJH Ho70Poprawka\CJQJ_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] U545=4 '=???ACYooorF p r "$'''  "'' .35JOQ`egr!!!8@0(  B S  ?@C\`SVQR]`V#{{,QR]`  '.6;=DLQSVz{\\ggzzQR]` !!.6DLV NlPqn8 ?%*,0UH B^^v#(@ot9|fi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.@ OJQJo(.@c OJQJo(.^`o(. ^`hH. zL^z`LhH. J ^J `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. ZL^Z`LhH.@hOJQJ^Jo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9^v# ?P2@OJQJ^Jo(- 4.Y.!  hiVdc*N xu %<%yqy"*y"4m$N'p*g,971SS1x427o7&89B9#<2HLCPyfR U*[M\X\d]A^j+_bXd_hFjGk+NnstOvujv{|;]*fz"B4sPgO 1* J1VlM% 9 3Rm~)5d"p C#tn+^ 8Ur]?Dx,7:dp0r1DX'&Iq4L:$]f:@```4fUPP PP Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  hMS Mincho-3 fg;(SimSun[SO; FCalibri9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math# rrG2GrG   xx 3q $Pd"2! xx&>B Maria Zachilska Anna Lotka8         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlMaria ZachilskaNormal Anna Lotka5Microsoft Office Word@F#@S@@6RQ@@uX  ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry FCbXO1Table>WordDocument}4SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q