ࡱ> LNK)`@bjbj.H{{%hhh8,s      $khE       -nnn   n nnn  Whn,C0snkvknkn(  n     j   s    DD $D   ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZ OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA WYKONAWCY Z POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA.  ..............................................., dnia ................................. / miejscowo[/ znak: PKM/ZRS/N/13/23 O[wiadczam, |e Wykonawca, ktrego reprezentuj nie podlega wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych filtrw i uszczelek oraz [wiec zapBonowych do autobusw MAN o napdzie CNG do Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. - znak: PKM/ZRS/N/13/23- na podstawie 16 oraz 17 ust.1 pkt.4)  Regulaminu udzielania zamwieD, ktrych warto[ jest rwna lub przekracza kwot 130000 zBotych i jest ni|sza od kwot okre[lonych w przepisach wydanych na podstawie art.3 ustawy Prawo zamwieD publicznych przez Przedsibiorstwo Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni ze zmianami .* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** *16 Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: 1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: a) udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art.258 Kodeksu karnego, b) handlu ludzmi, o ktrym mowa w art.189a Kodeksu karnego, c) o ktrym mowa wart.228 230 a, art.250 a Kodeksu karnego, w art.46 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2020 r. poz.1133 oraz z 2021 r. poz.2054 i 2142) lub wart.54 ust.1 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 463, 583 i 974), d) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa wart.299 Kodeksu karnego, e) o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, f) powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w art.9 ust.2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2021 r. poz. 1745), g) przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa wart.296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w art.286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa wart.270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe,  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; 2) je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spB(6:<Z      z z L N \ý~~paUaUhm@CJaJsHtHh@<hm@CJaJsHtHh@<hm@CJ\aJtHhShm@CJaJh@<hm@CJaJhm@CJaJhm@OJQJ\hm@OJQJaJ hm@6CJ hm@6CJ hm@CJhm@hm@5CJ\aJhV3hm@5CJ\aJhV3hm@5CJaJhhm@6CJaJUhm@6CJaJhGZhm@6CJaJhGZhm@56CJ\aJhJ>hm@6CJ\aJhm@hm@5CJ aJ h hm@5CJ aJ hm@CJhm@CJaJh@<hm@CJaJhm@CJaJsHtHh@<hm@CJaJsHtH-j&>X-1x259;gdm@)$$d%d&d'dNOPQa$gdm@$a$gdm@ce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; 3) wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; 4) wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; 5) je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; 6) je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art.85 ust.1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane winny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia; 7) na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835 ze zm.). 17 ust.1 pkt.4) Z postpowania o udzielenie zamwienia zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, ogBoszono upadBo[, ktrego aktywami zarzdza likwidator lub sd, zawarB ukBad z wierzycielami, ktrego dziaBalno[ gospodarcza jest zawieszona albo znajduje si on w innej tego rodzaju sytuacji wynikajcej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczcia tej procedury. **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 2/2 ;;;.?0?2?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@$a$gdm@ $d8a$gdm@$a$gdm@V==,?2?4?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ǿhm@hm@CJaJhm@0JCJaJmHnHuhm@hm@0JCJaJ!jhm@hm@0JCJUaJhm@hT*jhT*Uh- hm@5h.3hm@6CJaJhGZhm@56CJaJhGZhm@6CJaJhm@6CJaJ$@@@@@@@,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    #5#/  / 4 FytT*$$If!vh5##v#:V F t0    #5#/ /  4 FytT*D`D m@NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy@ `@ m@ Stopka,stand  p#NoN m@stand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH<o< m@umowa$a$CJOJQJaJ8@"8 m@NagBwek  p#0)@10 m@ Numer strony:HV  Yxyz{ it  i w bcd "#&3;0 0 0000 0 000000000000000000000000000000000000000000ȑ00ȑ00ȑ00ȑ0000PL00000L0@0ȑ00V  Yxyz{ it  i w bcd;@0` @0`@0`@0`@0`@0` @0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0N@0N@0N@0N@0N@0N@0N@0N@04y@04y@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ0@04y0@04y0@04y0@04y@04y@0h@04y@04y 00  "$'V=@" ;@@!#@'!osCG p s qu 8;>TUucdY[{  $/uvIJijtuW q   C O i r 6q 8;Y{ 028; &02;T*m@ -;@0=@ :`` ```,UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow"1ѺGҺG' (' (!4  2qHX ?m@2ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioMarietta BadzioOh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@JTW@xW'՜.+,0 hp|  PKM(  ' ZACZNIK NUMER 4 DO SIWZ Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry FvWOData %1Table-kWordDocument.HSummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q