ࡱ> ORN]L-bjbj\\8<6i6iR LQQQQQeee8D4e7b]]]:7<7<7<7<7<7<7:<Z<79Q]]]]]<7QQHu7 ]^QQ:7 ]:7 T0D2 =ޡ"0&770716-=-=,D2D2J-=Q2]] ]]]]]<7<7]]]7]]]]-=]]]]]]]]]c : Wykonawca / Podmiot udostpniajcy zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiajcy: Gmina Zwierzno ul. DBuga 8 72-405 Zwierzno OZWIADCZENIE WYKONAWCY, PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY * skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Przebudowa drogi gminnej w miejscowo[ci GostyD kolonia , prowadzonego przez Gmin Zwierzno o[wiadczam, co nastpuje: TREZ OZWIADCZENIA (wypeBnia wykonawca lub podmiot udostpniajcy zasoby wypeBnia wykonawca lub podmiot udostpniajcy zasoby, w zale|no[ci od tego, ktry z nich skBada niniejsze o[wiadczenie): O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie w art. 109 ust 1 pkt 5, pkt 7, pkt 8, oraz pkt 10 ustawy Pzp oraz z art. 7 ust 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego w zakresie jaki Zamawiajcy wymagaB. & & & & & .& & . TVX, N f p   2 4 \ ٧}mm[[[LL*CJOJQJaJhmsHhmsH6CJOJQJaJ'hmsHhmsHCJOJPJQJ\aJtH+hmsHhmsHCJOJPJQJ\aJsHtH7hmsHhmsH5B*CJOJPJQJ\aJphsHtH*hmsHhmsH>*CJOJPJQJ\aJtH.hmsHhmsH>*CJOJPJQJ\aJsHtHhk:h'w 0J#CJOJQJXN p  2 4 \  . H j l n $dhx*$a$gdMN dhxgdj?gd? }d^}gdmsH d]gdmsH$Ad]Aa$gdmsH Ad]AgdmsH d1$gdmsHgdJpb  . H j l n  | J L BǺkZHH<0hh5OJQJhXxhMN5OJQJ#hhhMN5OJPJQJnHtH hhhMNOJPJQJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH&hhhMN5>*OJPJQJnHtHhk:h`5>*CJOJQJhk:htJCJOJQJ%hmsHhmsHB*CJOJQJaJph"hmsHhmsH5>*CJOJQJaJ&hmsHhmsH5>*CJOJQJ^JaJ | J L JNPdh*$-DM gdMN$dh*$-DM a$gdMN$d*$a$gdMN$d*$1$7$a$gdMN$dh*$a$gdMN$dhx*$a$gdMN$dh*$a$gdMN BDFHJLrNPRƯuZZZD.D+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH4hhhMN5B*CJOJPJQJaJnHphtH#hhhMN6OJPJQJnHtH,hhhMN5B*OJPJQJnHphtH hhhMNOJPJQJnHtH,h)hMN5B*OJPJQJnHphtHhMN5OJQJ\aJh)hMN5OJQJ\aJhmsHhMN5OJQJ\aJhmsHhMN5OJQJPRD""######<$h$$dh*$-DM a$gdMN$dh*$^`a$gdMN$dh*$a$gdmsH$dh*$a$gdMN$d*$a$gdMN$ & Fdh*$a$gdMNm$$dh*$^a$gdMNm$R" "D"V""j##omWooEEo"hMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtHU(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH"hp/+CJOJPJQJaJnHtH(hp/+hp/+CJOJPJQJaJnHtH)hhhMNB*OJPJQJnHphtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH(miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) Self  cleaning  wypeBni, je|eli zachodz okre[lone podstawy wykluczenia (wypeBnia wykonawca): O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia wymienione poni|ej z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 ustawy Pzp lub art. 109 ust. 1 pkt 5, pkt 7, pkt 8, oraz pkt 10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI wypeBnia wykonawca lub podmiot udostpniajcy zasoby, w zale|no[ci od tego, ktry z nich skBada niniejsze o[wiadczenie O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis * niepotrzebne skre[li.     ZNAK SPRAWY: ZP.271.6.2024 ZaBcznik nr 5 do SWZ #######<$h$j$l$n$$$z%%&&&''(쭗llSl;l.hhhMN5CJOJPJQJ\aJnHtH1hhhMNB*CJOJPJQJaJnHphtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH+hhhmsH6CJOJPJQJaJnHtH%hMN6CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH%hmsH6CJOJPJQJaJnHtHh$j$l$n$&4(6(((((())**++$dh*$-DM a$gdMN$\dh*$^\`a$gdMN dh*$gdMN$dh*$a$gdMN$ dh*$^ `a$gdMNdh*$-DM gdMN(4(6(J(d(h(((((()))**+++,,8,<,l,z,|,~,,տթlտl\QFh4}J6CJOJQJhOH6CJOJQJhhhMN6CJOJQJaJ(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH#hhhMN5OJPJQJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+<,l,|,~,,,,,,,,,,,,,,,6-8-gd6 dgd#8 dhxgd d $dhxa$gdMN$ dh*$^ `a$gdMN$dh*$a$gdMN,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-- -$-&-mWD$h ]56CJOJQJ^J_HaJ*hJpbhlKo56CJOJQJ^J_HaJ$h56CJOJQJ^J_HaJ$hg56CJOJQJ^J_HaJ$hS56CJOJQJ^J_HaJ$hwH56CJOJQJ^J_HaJhJpb5CJOJQJ^J_HhShQ<jhQ<Uhk:h4}J6CJOJQJh4}J6CJOJQJh4}Jh4}J6CJOJQJ&-.-2-4-6-8-:-<->-@-B-D-F-H-J-L-hk:h4}J6CJOJQJh3+hj?hJpb6CJOJPJQJ^JaJtHhSh1hJpbh'w 56CJaJ$h~/56CJOJQJ^J_HaJ*hJpbh'w 56CJOJQJ^J_HaJ8-:-<->-@-B-D-F-H-J-L- dhxgd d$ p#da$gdj? 61h:pQ<BP. A!"#$% %x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJB "'w *Tekst podstawowy,Tekst podstawow.(F2),(F2)!d1$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtH/! !'w 9Tekst podstawowy Znak,Tekst podstawow.(F2) Znak,(F2) Znak&5CJOJPJQJ\aJmHsHtH6X`16 P@ Uwydatnienie6]D BD~/0Poprawka$CJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] < CEGIKN BR#(,&-L-  Ph$+8-L- T # @ 0(  B S  ?H0(   R T U W X Z [ ] ^ o | Q R { | ! $ 7 9 Q R T U W X Z [ ] ^ ` v w { | !$% $7 Q R ^ ` v w { | x Er;Ad)Rz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA Ed)ܹfTi&[669 i % G 'w   u \ s 7M)R$LJ8a; H4ps(n >W1T^Ei:Lg8Q<Lg!SG$,s$<&%5%BQ%n(& ?&p& V'{(p/+B,HI,d.~/t0B06z0191x134#4I466O7a7#8;%8.97A9k:L!;Z);i;<d;<4N<X<*'=Xt=>L?RU@@BLC3?D8hFtFwFaG HOHmsHwH4}JKCLRO#O0OEOXP1PtRR!VR SS}MTAVsZ= \j^`/`Jpbd d@d PdeyeKff|gwhyhi-ihi piRj*yln2=olKoq;xr2et@x6y:qy|}%~i/~p~(=O `)D@PH.[mt2P8)n#q_ui&lI\t}}9l 8ZmL1SXe@G]hCG~fne=t`f'v92^qSo3iai%MRT+_4q#B 1oh?y. S8%?V}3V(_/$hdhtJ!M ,8}Z V ]tw ,SGg:/D?j>s2REY]BB,U&gMN+jFt2;5E%wttS*Ma6:Ge@XFj6eygj?wR T @4  "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial;(SimSun[SO7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"15':JŇgg  0M M Kq@P $P?2! xxD u Remigiusz StpieDqwe qwe,        Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpRemigiusz Stpie Normal.dotmqwe qwe22Microsoft Office Word@ԭ@&$@oχ@̫:ޡ  ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard CompanyM   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMPQTRoot Entry F}=ޡS1TableY=WordDocument 8<SummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FMsoDataStore =ޡ =ޡXWTLUCHEYQROA==2 =ޡ =ޡItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q