ࡱ> NPM_f6bjbj 4Bhcihci%  8<S4( $W! $T:-:gpppppppD|~p}0pa$~a$pa$pp::0@a$ c q:Nazwa WykonawcyOZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 Pzp o braku podstaw do wykluczenia z postpowania oraz speBniania warunkw postpowania Zamawiajcy: Gmina Wieliczki ul. Lipowa 53 19-404 Wieliczki DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Poprawa efektywno[ci energetycznej budynkw stanowicych wBasno[ Gminy Wieliczki prowadzonego przez Gmin Wieliczki o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY1: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4,5,7 Pzp oraz art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. O[wiadczam1, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust 1 pkt oraz art. 109 ust. 1 pkt 4,5,7 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, podjBem nastpujce [rodki naprawcze:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA1: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBuj siwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & ...............& & ...............& & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW POSTPOWANIA NFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdz. VII SWZ. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: $R L N P R l * , ȷȬttgYG4%hFh5>*H*OJPJQJaJ"hFh5>*OJPJQJaJhFh^Z05OJPJQJh5CJOJQJaJ%hFh56CJOJQJ\aJhFh5CJOJQJaJhFh5OJQJh^Z05OJQJhFhOJQJ!hv5B*OJQJ\aJph'hFh5B*OJQJ\aJphhFhH*OJQJaJ hhhh5B*aJph$RN $$*$1$7$8$H$IfXDXYD<a$gd_Akd$$IfFM$K$$T44 Fayt$$*$1$7$8$H$IfXD<YD<a$gd_N P R l fUU@@@@$}d^}`a$gd&7d1$^&`7gdkdK$$IflS0, Y$z   t0$r44 lapyt ,   Z\$d-DM a$gdd-DM gd dgd $da$gd $da$gd C $da$gd $h^ha$gd $dhxa$gd, R |       tvо񟍍zkYJ;/h>{OJPJQJaJh"*h COJPJQJaJh"*hOJPJQJaJ"hFhF5>*OJPJQJaJh5>*OJPJQJaJ%hFh5>*H*OJPJQJaJ"hFh5>*OJPJQJaJ!hFh56OJQJ\aJhPwhOJQJ\aJ"hPwhPw5OJPJQJ\aJ"hPwhF5OJPJQJ\aJhFhCJOJQJaJhFhOJPJQJaJv>TVZ\>j⬬nXXHnhVOJPJQJaJnH tH +hFh6CJOJPJQJaJnH tH $hFhOJPJQJaJnH tH 'hFh5CJOJPJQJnH tH -hFh5>*H*OJPJQJaJnH tH *hFh5>*OJPJQJaJnH tH hFhH*OJPJQJaJhFh6OJPJQJaJhFhOJPJQJaJh"*h COJPJQJaJ(*f"(246(((((`)b))&*οάxxdxbO?h<#h<#5OJQJ\aJ$jh<#h<#H*OJQJUaJU&jh<#h<#5H*OJQJU\h<#h<#5OJQJ\h<#OJQJaJh<#h<#OJQJaJh<#h<#5>*OJQJ\%hFh<#5>*H*OJPJQJaJh<#5>*OJPJQJaJ"hFh<#5>*OJPJQJaJh<#OJPJQJaJnH tH hOJPJQJaJnH tH \*f46b))&**H+J+++l-$dxa$gd $da$gd*$1$gd<# $*$1$a$gd<# $*$1$a$gd<# $x*$1$a$gd<# $x*$1$a$gd<# $dhxa$gd<#$d`a$gdO[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w Rozdz. VII SWZ polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: ________________________________________________________________________ w nastpujcym zakresie: ________________________________________________________________________ (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Na podstawie art. 274 ust. 4 Pzp Zamawiajcy mo|e uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych: a) odpis Krajowego Rejestru Sdowego ze stronyHYPERLINK "http://www.ekrs.ms.gov.pl"www.ekrs.ms.gov.pl Tak % Nie % Dane umo|liwiajce uzyskanie informacji z KRS: ...................................................................... b) informacj z Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej HYPERLINK "http://www.prod.ceidg.gov.pl"www.prod.ceidg.gov.pl Tak % Nie % Dane umo|liwiajce uzyskanie informacji z CEIDG: .................................................. c) & & & & & & & & & . Dane umo|liwiajce uzyskanie informacji: ......................................................... & & & & & .& & ., dnia & & & & & & & . r. kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany lub podpis osobisty osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Tylko je[li dotyczy danego Wykonawcy. W przeciwnym przypadku pozostawi niewypeBnione lub przekre[li.  WypeBnia Wykonawca, wskazujc w ten sposb w ktrym zakresie posBuguje si potencjaBem podmiotu trzeciego.     ZaBcznik nr 3 do SWZ &***H+J++++,l-n-L.....//,/0/D/J/06080ôzzk`kMkz>z>zzzhFhCJOJQJaJ$hFh>*B*OJQJaJphchFhOJQJjhFhOJQJUhFhOJQJaJhOJPJQJaJhFhOJPJQJaJ"hFhF5>*OJPJQJaJh5>*OJPJQJaJ"hFh5>*OJPJQJaJh<#OJPJQJaJnH tH h<#h<#OJQJ]aJh<#h<#OJQJaJl-n-L.J/6080V1z1B2^2$3&3|3h4j4l4<566gd<#gd$d^a$gd $da$gd$ ^a$gd $ a$gd$dxa$gd8000&1(1R1T1V1^1`1v1z1@2B2^2"3$3&383<3|34f4h4j4l4n4<5>56󨨨qm`YLYjh<#h<#0JU h<#h<#jhITh<#0JUho#hFh6CJOJPJQJaJ(hFhCJOJPJQJaJnH tH hFh6OJPJQJaJhFhOJPJQJaJhFhCJOJQJaJ$hFh>*B*OJQJaJphchFhOJQJjhFhOJQJUhFhOJQJaJ6666 6"6$6&6(6*6,6.60626^6`6b6d6f6hoh_ hh_hFh_CJOJQJaJh mjh mUh66 6$6&6*6,60626^6`6b6d6f6gd_ $h^ha$gd_ dgd 21h:p_. A!"#$% I$$If!vh#vK$:V FM$T5K$4 Fyt$$If!vh#vz #v:V lS  t0$r,5z 5/  pyt x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtH^`^  Normalny,LUK d OJPJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy >O> Sowowadh1$CJaJN@N 0NagBwek p#d aJmHsHV/V 0 NagBwek Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHP&`!P 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*J 2J 0Stopka p#d aJmHsHF/AF 0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JtH|/Q| <#,Tekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak mHsHtH@b <#"Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB dOJPJQJaJmHsHtH\/q\ <#0Tekst przypisu dolnego Znak1 OJPJQJL L{Ju0Poprawka OJPJQJ_HaJmHsHtHN' N {Ju0OdwoBanie do komentarzaCJaJLL {Ju0Tekst komentarzaaJmHsHtHN/N {Ju0Tekst komentarza Znak OJPJQJBjB {Ju0Temat komentarza5\T/T {Ju0Temat komentarza Znak5OJPJQJ\PP  C0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P  C0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ThCB $$$$$', v&*806f6 N \l-6f6  0 V i F o XX8@0(  B S  ?_GoBackOOORadY\fivy|  OnQ o  _NOO*v<#=#%5/%^Z0-'HL( R?LS m{JuPw>{_YVc C.Fo"*k C# Xc@ (00 0(UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q'g'g ! !0  3q@P $P2!xx3H AdminEmilia KozBowska Oh+'0`   ( 4@HPXAdminNormalEmilia Kozowska2Microsoft Office Word@Ik@p㒱@p㒱  ՜.+,D՜.+,, hp|     Tytu( 8@ _PID_HLINKSA Jhttp://www.prod.ceidg.gov.pl/&/http://www.ekrs.ms.gov.pl/  !#$%&'()+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLORoot Entry FD|QData "1Table*a$WordDocument4BSummaryInformation(=DocumentSummaryInformation8ECompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q