ࡱ> egd^2bjbjb3b3ˮE!(*>GGH0wHH>Mm!M<@@MA " GG" wH M dc :WYKONAWCA & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa albo imi i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania, je|eli jest miejscem wykonywania dziaBalno[ci wykonawcy lub nazwy albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania, je|eli s miejscami wykonywania dziaBalno[ci wykonawcw) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie o braku podstaw wykluczenia z postpowania wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1129, z pzn. zm.) Uprawniony do reprezentowania wykonawcy & & & & & & & & & & w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn: PRZEBUDOWA DROGI DOJAZDOWEJ DO GRUNTW ROLNYCH  MORMIN  DOBROJEWO DZIAAKA NR 151 - ETAP II OD KM 0+800,00 DO KM 0+990,00 O DA OK. 0,190KM Oznaczenie sprawy: RG. 271.20.2021 prowadzonym przez Gmin Ostrorg, O[wiadczam co nastpuje: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania w zakresie podstaw wykluczenia wymienionych w art. 109 ust. 1 pkt 1 i pkt. 4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych. Je|eli w stosunku do wykonawcy zachodz podstawy wykluczenia z postpowania spo[rd wskazanych przez zamawiajcego wymienionych w art. 109 ust. 1 pkt 1, 4-10 Pzp, wykonawca wypeBnia ust. 2) niniejszego o[wiadczenia (poni|ej) Uprawniony do reprezentowania wykonawcy & & & & & & & & & & w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn : PRZEBUDOWA DROGI DOJAZDOWEJ DO GRUNTW ROLNYCH  MORMIN  DOBROJEWO DZIAAKA NR 15, ETAP II OD KM 0+800,00 DO KM 0+990,00 O DA OK. 0,190KM X ( D F H ` d ׺׀mmRRR5hCHhf5B*CJ^JaJfHphq $hCHhf5B*CJ^JaJphhCHh62CJ^JaJhCHh6CJ]^JaJ8hCHh6B*CJ]^JaJfHph333q 8hCHhlW6B*CJ]^JaJfHph333q hCHhlWCJ^JaJhCHhCJ^JaJhCHh5CJ^JaJ F \ "h$d^a$gdt$ p#ed^ea$gdt$ & F d^a$gdt $da$gdY $da$gd]O dh]gd[ d]gd]O dhgd  $ L Z \ f j    ɵssbQ@@!hCHh,GB*CJ^JaJph!hCHhKB*CJ^JaJph!hCHh]NB*CJ^JaJph'hCHh\5B*CJ\^JaJph!h%:5B*CJ\^JaJph8hCHhI5B*CJ\^JaJfHphq 'hCHhI5B*CJ\^JaJph5hCHhI5B*CJ^JaJfHphq 5hCHhf5B*CJ^JaJfHphq  8 : < > @ B D F H J L N P R X j r  "dfj "8Fbfhϼwih]OB*CJ^JaJph!h hlWB*CJ^JaJph!h hL B*CJ^JaJphht56CJ\]^JaJ$htht56CJ\]^JaJ$htht56CJ\]^JaJhtB*CJ^JaJph!hCHhyB*CJ^JaJph!hCHh,GB*CJ^JaJph)hjl~(.0FT^bftyyyyyyfVh'56CJ\]^JaJ$h'h]O56CJ\]^JaJ!h h,-}B*CJ^JaJph!h,-}h,-}B*CJ^JaJph2h]Oh]OB*CJ^JaJfHphq !h]Oh]OB*CJ^JaJph'h h,G5B*CJ\^JaJph'h h]O5B*CJ\^JaJph!h]O5B*CJ\^JaJphhjPRJ(j$ p#d^a$gdt$ & F d^a$gdt$ da$gd'$ da$gdX$hd^ha$gd'$ & F da$gd,-}$ p#d^a$gd'$ p#da$gdX .04z~ $24>BLNPRĶud!hX6B*CJ]^JaJphh,-}h]NCJ^JaJ2h,-}hlWB*CJ^JaJfHphq 2h,-}hYB*CJ^JaJfHphq h,-}B*CJ^JaJph!h,-}hYB*CJ^JaJph!h,-}h,GB*CJ^JaJphh,-}h,-}CJ^JaJh,-}h,-}CJ^JaJ&Rbr468`tv2:FHJ^bdfhjlnprtvxz|배h[h[CJ^JaJhtCJ^JaJh[h]NCJ^JaJ!h'6B*CJ]^JaJph8hCHhn)6B*CJ]^JaJfHphq 'hCHhn)6B*CJ]^JaJph:L(:(>(H(J(X(`(n(v(x((((((((((,):)B)D)F)H)J)L)N)P)R)T)V)X)Z)\)^)`)b)d)f)ڻwwwwwwwwwwwwwwwwwwh'CJ^JaJhCHh]NCJ^JaJhCHh]N5CJ\^JaJh[h]N5CJ\^JaJh[hlWCJ^JaJh[h]NCJ^JaJUht56CJ\]^JaJ$htht56CJ\]^JaJ$htht56CJ\]^JaJ.Oznaczenie sprawy: RG. 271.20.2021 prowadzonym przez Gmin Ostrorg, o[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania w zakresie & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia z postpowania spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt. 1,4 Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e na podstawie art. 110 ust. 2 Pzp w celu wykazania swojej rzetelno[ci pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia wykonawca przedsiwziB nastpujce [rodki ( samooczyszczenie ): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. podpis     Zamawiajcy: GMINA OSTRORG Nazwa nadana zamwieniu: PRZEBUDOWA DROGI DOJAZDOWEJ DO GRUNTW ROLNYCH  MORMIN  DOBROJEWO DZIAAKA NR 151 ETAP II OD KM 0+800,00 DO KM 0+990,00 O DA OK. 0,190KM Oznaczenie sprawy: RG. 271.20.2021 ZaB. nr 5 do SWZ  O[wiadczenie o braku podstaw wykluczenia wykonawcy z postpowania  Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES 1 J(D))**,,*-,---P/R/wjj $dha$gdN $dha$gdJk$dh-DM a$gdJk$ d8^a$gd[$ d8^a$gdLT$ d^a$gd'$ p#d^a$gdA$d^a$gdt f)h)j)l)n)p)r)t)v)x)z)|)~)))))))))))))))))))))))))))))))))))))**"*@*F*P*x***********̼̼̬hAh6CJ]^JaJhAh'6CJ]^JaJhAh]N6CJ]^JaJhCHh]N6CJ]^JaJhACJ^JaJh'CJ^JaJA******+++ +"+,+J+L+P+R+X+\++,,,*,.,D,H,T,X,\,~,,,,,,,,,,,,,--(-*-,-P---µhCHhJk5CJ^JaJhCHhXCJ^JaJhfCJ^JaJhCHh]NCJ^JaJhCHhCJ^JaJhCHhCJ^JaJhCHh^|CJ^JaJhCHh]NCJ^JaJhACJ^JaJhAhfCJ^JaJ1--.,...2.D.\....../(/,/L/N/P/R/T/V/X/Z/f/h/j/l/n/p/r/t/v/x/z/|/~///////J0L00001:1>1H1J1ļ$htht56CJ\]^JaJ$hi>hX56CJ\]^JaJh%jh%UhAhA6CJ]^JaJhACJ^JaJhc9CJ^JaJhCHhJkCJ^JaJhCHhJk5^J4R/T/V/X/Z/h/l/n/r/t/x/z/~///L001J1$ p#da$gdt$ p#ed^ea$gdt$ p#da$gdX dgd#8$dh^a$gdA $dha$gdNJ1L1N1\1^1`1f1l1n1p1r1t11111111111111«֔}}}ffffffffffOOOO,hvh=a56CJOJQJ\]^JaJ,hvhY56CJOJQJ\]^JaJ,hvhC56CJOJQJ\]^JaJ,hvhd<56CJOJQJ\]^JaJ,hvhw656CJOJQJ\]^JaJ&hHs56CJOJQJ\]^JaJ,hvh C"56CJOJQJ\]^JaJ$hvhlW56CJ\]^JaJJ1L11111222eZZXS$a$  p#^gd?jkd$$Ifl[## t0644 laytW d$If!$7$8$^`a$gdlW$ p#da$gdt1111122222 222 2&2(2*2,2022242H2J2L2N2¾|n\nn\n\nn\n\nD.jhV#CJOJQJU^JaJmHnHu#jhV#CJOJQJU^JaJhV#CJOJQJ^JaJ"hV#CJOJQJ^JaJnH tH hV#CJaJnHtH"hV#CJOJQJ^JaJnH tH h C"CJOJQJ^JaJh;hYh C" h=ah C"$h=ah C"CJaJmHnH sHtH =hvh C"56CJOJQJ\]^JaJfHq 222 2P2R2T2V2X2Z2\2^2~||k$dh^a$gdA$a$ekd$$Ifl#4 t0644 lalytV# $$Ifa$gdV#$a$gdV# N2P2R2T2V2X2Z2\2^2̻hAhA6CJ]^JaJh%h;h C" h V'hV#CJOJQJ^JaJ"hV#CJOJQJ^JaJnH tH hV#CJ^JaJnHtH%hV#CJOJQJ^JaJmHnHu:1h/R :pNBP. A!"#$% $$If!vh#v#:V l[ t065#/  / ytW$$Ifl!vh#v#:V l t0654/ / alytV#*x 666666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666i 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH `` (lW NagBwek 5 <@&$56CJOJPJQJ\]^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ^^ ) Akapit z list,normalny tekst ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtH^/^ #80Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJX* !X #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^Jf2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHZoAZ #80Tekst przypisu dolnego Znak CJ^JaJT& QT #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JV@bV Ei0NagBwekdp#CJaJmHsHtH6/q6 Ei0 NagBwek Znak^JR @R Ei0Stopkadp#CJaJmHsHtH2/2 Ei0 Stopka Znak^JR' R tR0OdwoBanie do komentarza CJ^JaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHN/N tR0Tekst komentarza Znak CJ^JaJBjB tR0Temat komentarza5\T/T tR0Temat komentarza Znak5CJ\^JaJXX  tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJTOT W0pkt!d<<^S`a$CJOJPJQJaJtHd^"d IW0Normalny (Web)"ddd[$\$CJOJPJQJaJtH$1$ fn-ref4W A4 w6` Pogrubienie5\tSt XTabela - Siatka7:V%0%6U a6 N0 HiperBcze >*ph q Na_lb^/^ lW0NagBwek 5 Znak(56CJOJPJQJ\]^JaJtH r/r E\ 'Akapit z list Znak,normalny tekst Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] / 8H MMyyy|  hRf)*-J11N2^2 !#hJ(R/J12^2  "X_aepr|!T # @H 0(  0(  B S  ? _Hlk82678621 _Hlk76111820 0  0 imqsdg - 0 v  0 HlA j k  + - 0 vvbc  qrsst%jjkl  * 0  x Er;A{%(y5: z|yA1c:Bf?o{K 8"fSS  Sl,ejl:icd wNy3\^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.#^`56B*CJOJPJQJ^Jph. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`56B*o(ph) ^`hH. mL^m`LhH. = ^= `hH.  ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. }^}`hH. ML^M`LhH.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.h2^`56B*CJOJQJ\]aJo(phhH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`OJQJo(hH ^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH fSSxc:B,e Sz|yA E wNy:i E {%(y5o{KK4V//X / ~ffT'-ؼHs[^rg rYG irZb?)GqGlZ^Xe7`jc hHbjc hHH\,bjcfAdfAdfAdo-Fgrnyx,1|WFaIfw f% G  L  ! s 7Mf)R$LVOJ8a;!c3HsmapG =W)`}wn t>W;m& #;AEi:LW=xLU!g! C"U#,s$<&%5%7%BQ%X%,&p&T' V'{(B,HI,&-d.8N/|/t0B06z091x162v2?3d3 44#466o6{R7a78#8.9c9Sl:L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Y-=W=Xt=>L?\N?Am BLCF8hFaG|GOH IYJKCL uLfWMON#O0OXPNP1P=PtRRIR!VR SSLT VAVgVlWSX^XY2G|8}X,SeDFD?j>s;w6RE\Y]yBIR,tfqU+j%zt 2X>^|5E%wttbNSCHqsMw'`0():e77FM!,GNeyg'*UkwE' @  @/  (Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5..[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qVݪG[~- - A0 3q@P  $P?2!xxp Remigiusz StpieDgd2<         Oh+'0p   , 8 DPX`hRemigiusz StpieNormalgd291Microsoft Office Word@t@.-o@g @Vˮ-  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSUVWXYZ[]^_`abcfRoot Entry F&>ˮhData %1Table-MWordDocument