ࡱ; kj  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghilmRoot Entry  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qOh+'0@H \ h t  Normal.dotm7@@'@v#0@@L7՜.+,D՜.+,L [^^Normal 1$*$A$3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^J aJ_H944 WW8Num1z0B*phCJaJ"" WW8Num1z1"" WW8Num1z2"!" WW8Num1z3"1" WW8Num1z4"A" WW8Num1z5"Q" WW8Num1z6"a" WW8Num1z7"q" WW8Num1z8&& WW8Num2z0o("" WW8Num3z0"" WW8Num3z1"" WW8Num3z2"" WW8Num3z3"" WW8Num3z4"" WW8Num3z5"" WW8Num3z6"" WW8Num3z7"" WW8Num3z8B!BDomy[lna czcionka akapituB1BZnaki przypisw dolnychH*@A@DeltaView Insertion @65"Q" WW8Num2z1"a" WW8Num2z2"q" WW8Num2z3"" WW8Num2z4"" WW8Num2z5"" WW8Num2z6"" WW8Num2z7"" WW8Num2z8(( WW8Num18z0o($$ WW8Num18z1$$ WW8Num18z2$$ WW8Num18z3$$ WW8Num18z4$!$ WW8Num18z5$1$ WW8Num18z6$A$ WW8Num18z7$Q$ WW8Num18z8HaHOdwoBanie przypisu dolnegoH*FqFZnaki przypisw koDcowychH*HHWW-Znaki przypisw koDcowychLLOdwoBanie przypisu koDcowegoH*P&PZakotwiczenie przypisu dolnegoH*T*T Zakotwiczenie przypisu koDcowegoH*HHNagBwek <x$OJ QJ CJPJ ^J aJ:B: Tre[ tekstu=d"/"Lista>^J >">Podpis ?xx $CJ6^J aJ]((Indeks@ $^J JJ NagBwek1 Ax$OJ QJ CJPJ^J aJ@"@Legenda Bxx $CJ6^J aJ]F2F Przypis dolnyC^S]` $CJaJFBFAkapit z listD^]` B*phbRbStandard E1$*$A$3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^JaJ_HZQbZwestern F$a$9D^]`B* ph OJQJKH^J2r2Zawarto[ ramkiG88Zawarto[ tabeliH $BBNagBwek tabeli I$a$ $5\@@GBwka i stopkaJ % $. .StopkaK % $+**(&+hDX]/012345 &''f(("))*@*.AMVVlWxWY]]6789:;<=>?@ABCDEFGHIJ !8@t(    3 rg g g g C" N s **I _t^h`hB*phCJaJ.^`h.^`L.^`h.^T`h.^`L.^p`h.^ `h.^ `L.^`o()^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num1WW8Num2@**PGTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New RomanGTimes New Roman3&Arial;SimSun[SO?Wingdings 27&Calibri5MangalS&Liberation SansArialGMicrosoft YaHei?&Lucida Sans?$Lucida SansG&Microsoft YaHei"hiEiEiET)T)' 0 0Roman RM. Mackiewicz$$Ifִ !?'``````` PpP47474747f44/ / / / / / / $$$Ifִ !?'        PpP47474747f44/ / / / / / / / / $$If  M!?' ZpZ47474747f44/ / /  /  /  $$If  M!?' ZpZ47474747f44/ / /  /  /  $$If  M!?' ZpZ47474747f44/ / /  /  /  $$If  M!?' ZpZ47474747f44/ / /  /  /  $$If  M!?' ZpZ47474747f44/ / /  /  /  $$If  M!?' ZpZ47474747f44/ / /  /  /  $$If  M!?' ZpZ47474747f44/ / /  /  /  $$If  M!?' ZpZ47474747f44/ / /  /  /  2$$Ifִ M!?' PpP47474747f44/ / / / / / / / / / M 0]Caolan80 9*/6~ ~ ~  80 <l q~bR". 8 V @ I(s ZaB. nr 2 do SWZ piecz firmowa wykonawcy Znak sprawy: DE.332.2.2021 FORMULARZ OFERTOWY W PRZETARGU NIEOGRANICZONYM NA DOSTAW & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 1.WYKONAWCA: PeBna nazwa i adres Wykonawcy*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .. Wojewdztwo:& & & & & & & & & & & & & & & .. Kraj:& & & & & & & & & & & & & & & & . Numer telefonu: & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer faxu:& & & & & & ......................... Internet: http//: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................& e-mail:& & & & & & & & & & & & & ..@........................................................................................... NIP:& & & & & & & & & & & & & & & .. REGON:& & & & & & & & & & & & & & & & & & . UpeBnomocniony przedstawiciel& & & & & & & & & & & & & & & & & & .................................... ( w zaBczeniu peBnomocnictwo) Nazwa i numer rachunku bankowego.................................................................................................. *w przypadku Wykonawcw skBadajcych ofert wspln nale|y wskaza wszystkich Wykonawcw wystpujcych wsplnie lub zaznaczy, i| wskazany podmiot (PeBnomocnik/Lider) wystpuje w imieniu wszystkich podmiotw skBadajcych ofert wspln. Rodzaj przedsibiorstwa, jakim jest Wykonawca - podkre[li wBa[ciwe Mikroprzedsibiorstwo MaBe przedsibiorstwo Zrednie przedsibiorstwo Zaznaczy rodzaj przedsibiorstwa, jakim jest Wykonawca (w przypadku Wykonawcw skBadajcych ofert wspln nale|y wypeBni dla ka|dego podmiotu osobno): Mikroprzedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR. MaBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR. Zrednie przedsibiorstwo: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR SkBadamy ofert na wykonanie przedmiotu zamwienia w zakresie okre[lonym w Specyfikacji Warunkw Zamwienia, tj. na: Dostaw pojazdu bazowego (1 szt.) z roku produkcji nie starszej ni| 2021 marki: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Wraz z zabudow (1szt.- usBuga adaptacji) wykonan przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Jednocze[nie o[wiadczam, |e: ZapoznaBem si i akceptuj w caBo[ci wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Warunkw Zamwienia i uznajemy si za zwizanych okre[lonymi w niej postanowieniami i zasadami postpowania; UzyskaBem wszelkie informacje niezbdne do prawidBowego przygotowania i zBo|enia niniejszej oferty; Oferujemy wykonanie zamwienia za kwot: Cena ofertowa netto - .............................. .............................zB, sBownie zBotych: ...................................................................................................................................., Podatek (..........%) VAT - .......................................................zB, sBownie zBotych: ...................................................................................................................................., Podatek (..........%) VAT - .......................................................zB, sBownie zBotych: ...................................................................................................................................., Cena ofertowa brutto - ...........................................................zB, sBownie zBotych: ...................................................................................................................................., w tym: L.p.Nazwa towaru lub usBugiJ.m.Cena netto Ilo[Warto[ netto Podatek VAT Warto[ brutto stawka kwota1.Ambulans12.Nosze elektro-hydrauliczne z elektrycznym systemem zaBadunku (zestaw bariatryczny) 13.Defibrylator14.Respirator1 5.KrzeseBko kardiologiczne z systemem pBozowym 16.Ssak akumulatorowo-sieciowy.17.Deska ortopedyczna18.Aparat do mierzenia ci[nienia stacjonarny1RAZEM  Uwaga! Cena przedmiotu zamwienia zawiera wszystkie koszty wykonania zamwienia i realizacji przyszBego [wiadczenia umownego, ktre wynikaj z zapisw SWZ oraz aktualnych przepisw prawa. Zobowizujemy si do udzielenia pisemnej gwarancji na okres:: & & & . miesicy ( min. 24 mc-e) na pojazd bazowy bez limitu przebiegu kilometrw. & & & . miesicy ( min. 24 m-ce) na zabudow specjalistyczn, & & & . miesicy ( min. 60 m-cy) na perforacj nadwozia; & & & .miesicy ( min. 24 m-ce) na powBok lakiernicz & & & .miesicy ( min. 24 m-ce) na sprzt medyczny Naprawy gwarancyjne nale|y zgBasza: a) pojazdu bazowego: - adres & ................................................................................................................................ - telefon / faks & ................................................................................................................... - e-mail & .............................................................................................................................. b) zabudowy specjalistycznej ambulansu: - adres & ................................................................................................................................ - telefon / faks & ................................................................................................................... - e-mail & .............................................................................................................................. c) sprztu medycznego: - adres & ................................................................................................................................ - telefon / faks & ................................................................................................................... - e-mail & .............................................................................................................................. Autoryzowanymi serwisami gwarancyjnymi i pogwarancyjnymi uprawnionymi do napraw gwarancyjnych pojazdw i wyposa|enia na terenie Polski s: (nale|y wypisa lub zaBczy wykaz) & ........................................................................................................................................................... & ........................................................................................................................................................... Autoryzowanymi serwisami gwarancyjnymi i pogwarancyjnymi uprawnionymi do napraw gwarancyjnych sprztu medycznego na terenie Polski s: (nale|y wypisa lub zaBczy wykaz) & ........................................................................................................................................................... & ........................................................................................................................................................... Serwis gwarancyjny zabudowy specjalnej( Bcznie z wymaganymi okresowymi przegldami zabudowy) realizowany bdzie w siedzibie Zamawiajcego. Akceptujemy warunki pBatno[ci okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda ilo[ dni  min.30 od daty otrzymania przez Zamawiajcego prawidBowo wystawionej faktury VAT.) Uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert przez czas wskazany w Specyfikacji Warunkw Zamwienia, tj. przez okres 90 dni od upBywu terminu skBadania ofert; Niniejsza oferta zawiera na stronach nr od& & do& & informacje stanowice tajemnic przedsibiorstwa Ofert niniejsz skBadam na & & & & & & & & .. kolejno ponumerowanych stronach. Do niniejszej oferty zaBczam wymagane w SWZ dokumenty tj: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 9.Wszelk korespondencj w sprawie niniejszego postpowania nale|y kierowa na poni|szy adres:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 10. O[wiadczamy, |e zapoznali[my si z postanowieniami wzoru umowy, okre[lonymi w SWZ i zobowizujemy si, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejsz ofert, na warunkach okre[lonych w SWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiajcego. 11. O[wiadczamy, |e nadzr na realizacj Umowy ( w przypadku wyboru niniejszej oferty jako najkorzystniejszej) sprawowa bdzie: Pan/Pani:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., tel& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 12. Informujemy, |e: - wybr oferty bdzie/nie bdzie* prowadzi do powstania u zamawiajcego obowizku podatkowego. Warto[ towaru lub usBug powodujca obowizek podatkowy u zamawiajcego& .........................zB netto* (* niepotrzebne skre[li) 13. Dostawy objte przedmiotowym zamwieniem zamierzam wykona samodzielnie / wykona przy udziale podwykonawcw :(niepotrzebne skre[li) Zakres zlecany podwykonawcy Nazwa i adres podwykonawcy (o ile s znane)Warto[ lub procentowa cz[ zamwienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy/podwykonawcom  (w przypadku nie wskazania udziaBu podwykonawcw Zamawiajcy przyjmie, |e caBe zamwienie zostanie wykonane przez Wykonawc, bez udziaBu Podwykonawcy). & & & & & & & & & & & & & , dnia & & & & & & & & .. 2021r. ( miejscowo[ data) & ......................................................................... kwalifikowany podpis elektroniczny osoby upowa|nionej do podpisania oferty. Informacja dla Wykonawcy: Oferta musi by podpisana przez osob lub osoby upeBnomocnione do reprezentowania wykonawcy. W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia publicznego winna by podana nazwa, adres, NIP ka|dego ze wsplnikw odrbnie. W przypadku oferty wsplnej nale|y poda dane ( nr telefonu, nr faxu) dotyczce PeBnomocnika/ Lider Wykonawcy.   PAGE 5 "$&(*0DR( * > @ > @ , 6 8 : < $&$&(PJ^JOJQJPJ^JOJQJmH sH ^JOJQJ ^JOJQJ5\CJ6aJ]CJ6PJ^JaJ]5PJ^J\:5PJ^J\B*phCJ6aJ]B*phCJaJjUB*phCJaJ8(*46 "VX^JLvҿҢvk]P]P0J$CJ^JaJOJQJ0J$CJ>*^JaJOJQJCJ^JaJOJQJPJ^JOJQJ0J$CJPJ^JOJQJ0J$CJ^JOJQJCJPJ^JOJQJ9B*CJmHsH>*5KHPJnHtH^JaJ_H9OJQJ$jU0J:0J#CJ5^JOJQJCJ5^JOJQJ6^JOJQJCJ6^JaJOJQJ ^JOJQJPJ^JOJQJPRXZXZFHvx>@FHt v "!$!P"R""#,$.$$$&& & &&&&&ٿ5^JOJQJ5^J\OJQJCJ6^JOJQJ ^JOJQJCJ65^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ0J$CJ^JaJOJQJ0J$CJ>*^JaJOJQJ=&&$&&&(&*&2&4&b&d&l&n&&&&&&&&&& '''''''''V'X'Z'b'r''0(L(d(~((((((())).)f))))*"*&*2*D*R*++EHCJ5PJ^JaJOJQJCJ5PJ^JaJOJQJCJ5aJ\ B*phPJ^J B*phCJaJCJ5PJ^JaJ\CJ5aJ\55^JOJQJ=+++8,:,@,,,,P-R-X----$.&.,........0011.202~2233445555667899;;;<<<:><>>>t?v?x??@@AAAAABBB|C~CCfDhD˽B*ph5^J\OJQJB*phCJ6^JOJQJPJ^JOJQJB*ph^JOJQJ ^JOJQJCJ6^JOJQJJhDDD~EEFFFFlGnGMMMMTOVOzQ|Q|R~RSS SSS4S6S:SSSTUUUUUUVVRVTVVVVVVVhWjWnWpWrWtWvWxWXXXXXXX̝B*phPJ^JOJQJ^JZOJQJ5^JZOJQJ5^JOJQJ6^JOJQJB*phCJ^JaJOJQJ#B*phCJ5^JaJ\OJQJ ^JOJQJB*ph^JOJQJ=XYY4Y6Y8YYYJZLZZZ]]]]]]]]]] jUjU0J#OJQJCJ5^JaJ\OJQJ ^JOJQJ$&(** @  h$a$ h$a$ h$a$ h$a$ h$a$ h$a$ h h h$a$ h$a$ h$a$$a$$a$$a$$a$ @ 8 < & =^]`=^T]`V=^]`d7$d7$ h h h h h h h h h hLZHx@ D & F$a$ 8 D & F$a$ 8 h h h h h h h h$a$7$C^]`C^]`C$a$Hv $!R"#.$$& & &&&&     dh dhdhdhdhdhdhdh $a$ hD$a$ 8^]`&&&&&(&*&4&d&n&&&&&'''''' H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$Ff H$If$a$ H$If$a$     '''X'Z'\'b't'v'x'|'~''' H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$Ff  H$If$a$G$H$If-DM H$If$a$G$ H$If$a$G$ ''''2(4(6(8(<(>(@(B(D(F(L(f(FfJ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$H$If H$If$a$Ff0 H$If$a$G$f(h(j(n(p(r(t(v(x(~(((((} H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$H$If H$If$a$Ffd H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ ((((((())))) )")} H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$H$If H$If$a$Ff~ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ ")$)&)().)h)j)l)p)r)t)v)x)z)))Ff H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$H$If H$If$a$Ff H$If$a$G$ H$If$a$G$))))))))))****} H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$H$If H$If$a$Ff H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ *** *"*$*&*4*6*8*:*<*>*@*{ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$H$If H$If$a$G$Ff H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ H$If$a$G$ @*B*D*++:,,R--&....up$a$D$a$ ^h]`D$a$ ^h]`D$a$ ^h]`D$a$ ^h]`D$a$ ^h]`D$a$ ^h]` D & F$a$ 8$a$ hd$a$ h Ff ..010223455689;<<>v?@A$a$ $a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$AAAA~CCDEFFnGMM|s$a$ hD$a$ ^h]`D$a$ ^h]` D & F$a$ 8 D$a$^h]`*D & F$a$$dN%dO&dP'dQ D ^h]`D$a$ ^]`$a$  MVO|Q~RS6SSUUVTVVVs$If$a$ 7$$If$a$ 7$ $a$7$^]` dh$a$ h dh$a$ h Fdh$a$A$Fdh$a$^]`A$$a$ h$a$ h$a$ hD$a$ h^]` VVVVjWlW:$$IfFS p% p44l44lf44/ / / / / / / $If$a$ 7$$If$a$ 7$$If$a$ 7$lWnWpWrWtWvWxW$If$a$ 7$$If$a$ 7$$If$a$ 7$$If$a$ 7$G$xWzWXXXYg[OF=$a$ h$a$ h F$a$^]`A$ dh$a$ h$$IfFS p% p44l44lf44/ / / / / / / Y6Y8YYLZZ]]]]]]]]]]]]]KCC^]`$a$ h d$a$<$a$ h$a$ h$a$ h$a$ h$a$ h]]$a$ h7<0. A!n"n#nn$2P1X0p3P(20\Root Entry F@CompObjjOle 1Table2Data 4SummaryInformation(WordDocument9ObjectPoolDocumentSummaryInformation8t