ࡱ> PSOQDbjbj004JReiRei<>``! " """'"'"'"8_","$'"+8""("""#<#$ *******$-0l+E"$##$$+""""\+%%%$""""*%$*%%V=*@*"q1&0X$}*(*r+0+* 0%L0*0"*,%$$$++R%L$$$+$$$$0$$$$$$$$$`c : Numer postpowania: Z.271.1.2024 ZaBcznik nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Puszcza MariaDska ul. StanisBawa PapczyDskiego 1 96-330 Puszcza MariaDska Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) UWAGA: O[wiadczenie musi zosta podpisane elektronicznym podpisem kwalifikowanym lub elektronicznym podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym osoby (osb) upowa|nionej do reprezentowania Wykonawcy/ Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si ozamwienie. O[wiadczenie wykonawcy / wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia dotyczce przesBanek wykluczenia art. 7 ust. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain ORAZ SAU{CYCH OCHRONIE BEZPIECZECSTWA NARODOWEGO, oraz skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy p.z.p. DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Wymiana pokrycia dachu w budynku ZespoBu Szkolno-Przedszkolnego w Puszczy MariaDskiej , prowadzonego przez Gmin Puszcza MariaDska. OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy p.z.p. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust 1 pkt. 4 ustawy p.z.p. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2023 r. poz. 129 ze zm.). O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & & & & & & & . ustawy p.z.p. (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy p.z.p.). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 pkt 1 ustawy p.z.p. podjBem nastpujce [rodki naprawcze& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) &*68@B~j  . N \  &bͼ᪪៓>*CJOJQJ^JaJ6CJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ"h6hxK65CJOJQJ\^J h65CJOJQJ\^JaJ&h6hxK65CJOJQJ\^JaJ#h6hxK65CJOJQJ^JaJh63hxK6OJQJ^J4 dftv $dxa$8d $da$ $dhxa$A]A Bd]BA]A Bd]B 4$da$gdxK6$7d]7a$gdxK6 dgdxK6bdftTprtv"$f>vxzҸsgg^N5CJKHOJQJ^JnH tH CJOJQJ^J5CJOJQJ^JaJ5;>*CJOJQJ^JaJ5;CJOJQJ^JaJ5CJOJQJ^JaJ65>*B*CJOJQJ\^JaJmHnHphsHtH25>*B*CJOJPJQJ\^JaJnHphtH5>*B*PJ\nHphtH&5>*B*CJOJQJ\^JaJph5>*OJQJ^J$xz NPfhq-$ & Fdhx*$a$m$9$ & Fdhx*$a$-$ & Fedx*$^e`a$m$ $dha$dh-DM 4$ dha$ 4$ da$ $dxa$ $da$ $dxa$  LNPfFH`bdf^Ĺr`rrrN"j0JB*OJQJU^Jph"""#6B*CJOJQJ]^JaJph"""#6B*CJOJQJ]^JaJph"""B*CJOJQJ^JaJph""")B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH 7B*CJOJQJ^JaJph4eCJOJQJ^JaJ5CJOJQJ^JaJ"5CJOJQJ\^JaJnHtHCJOJQJ^JCJOJQJ\^J5CJOJQJ^J^dfh  \x......000:1<1282:233445566666666ܼܷܫCJOJQJ^JaJj0JOJQJUhQjn6CJOJQJ^JaJ6CJOJQJ^JaJCJaJ#57B*CJOJQJ^JaJph4eU5CJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ6CJOJQJ^JaJ6CJOJQJ^JaJ.h ...00<13456666p9 -$hd^ha$ $dhxa$$dx-DM a$ $da$$dh-DM a$ $dha$ $hdh^ha$nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 ze zm.) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120 ze zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     Strona  PAGE 3 z  NUMPAGES \* ARABIC 3 6t788n9p9:;;;>??BD D DDDDDDDDDD D"D$D2D4D@DBDDDFDLDNDvDxDzD|D~DDDDDDDhQjn5CJ\aJj5CJU\aJh*jh*U)B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH#6B*CJOJQJ]^JaJph"""B*CJOJQJ^JaJph"""/p9;? D DDDDDDD"D$D~DDDDDDD -$hd^ha$00$a$d $da$20pf1h. A!"#$% :x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtH:q2:  NagBwek 1  & F@&:q2:  NagBwek 2  & F@&:q2:  NagBwek 3  & F@&JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy >/> WW8Num3z05CJOJQJ^J>/> WW8Num6z05CJOJQJ^JL/L Domy[lna czcionka akapitu1Z/!Z Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJN/1N Znaki przypisw koDcowychH*@/A@ Endnote CharactersH*V/QV Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJJoaJ Znaki przypisw dolnychH*B/qB Footnote CharactersH*22 NagBwek Znak.. Stopka ZnakP/P OdwoBanie do komentarza1CJaJJ/J Tekst komentarza ZnakCJaJP/P Temat komentarza Znak5CJ\aJL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJP/P WW-Znaki przypisw koDcowychL/L WW-Znaki przypisw dolnychP& P OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*.q2. NagBwek2"JB2J Tekst podstawowy#d*/B* Lista$^JH"RH Legenda %xx $CJ6^JaJ]0b0 Indeks& $^J<< NagBwek1'd:: GBwka i stopka(PP NagBwek )x$OJQJCJPJ^JaJLL Tekst podstawowy1*d RR Legenda1 +xx $OJQJCJ6^JaJ]F@F Podpis ,xx $CJ6^JaJ]P@P Akapit z list-^]`m$b+b Tekst przypisu koDcowego.dCJaJ^^ Tekst przypisu dolnego/dCJaJ6 @6 Stopka0dLL Tekst komentarza11dCJaJBj"B Temat komentarza25\T2T Tekst dymka3dOJQJCJ^JaJLoBL  Domy[lnie4*$G$CJ_HmHnHsHtH(R( Cytaty5,Jq2, PodtytuB6V/rV Default7*$1$%B*CJ_HaJmHnHphsHtHdOd normal_tableau8d$a$xxOJQJmH sH PJ^JL^@L Normalny (Web)9OJQJCJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]   GJ ;;=@b^6D#hp9D$ 57@!8@0(  B S  ? _Hlk141792697 _Hlk81909602 : !: lq( -     <lo  OV; OVdess" " ; OVdess" " ; j^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`)h^h`57B*CJOJQJ^Jph.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.WW8Num5WW8Num6xK6Qjn/p6*<>@VVV@ pp p pp.Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaG. P<*Microsoft YaHeiEOptimaCambriaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"AhR Ge+':RGQ A )!04KP xK6!xxs!~ Remigiusz StpieDAleksandra Graj   Oh+'0  4 @ L Xdlt|Remigiusz Stpie Normal.dotmAleksandra Graj4Microsoft Office Word@^в@*@oMH@l0XQ  ՜.+,D՜.+,, hp|  4  Tytu8HyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc   !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRURoot Entry F1&0XT@1Table&1WordDocument 4JSummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GMsoDataStoreJ1&0Xq1&0XRLSMYYQ==2J1&0Xq1&0XItem !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q