ࡱ> npmy=bjbj4H{{ Q||     8C4w, i4  hhhhhhh$[k nfhuhmihhaf'yjdJhi0idsnsnffsnfhhisn|+ : ZaBcznik nr 3 O[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp Podmiot: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & PeBna nazwa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Telefon kontaktowy/adres e-mail & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & W zale|no[ci od podmiotu (NIP/PESEL, KRS/CEIDG) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Imi, nazwisko, telefon, adres e-mail osoby wyznaczonej do kontaktu w zwizku z postpowaniem reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zakup paliw dla jednostek organizacyjnych Powiatu Gryfickiego , o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w SWZ wnastpujcym zakresie: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ..................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................*,0J  ( b | ~ 8NRɿxmmbTbFhm9CJOJQJ^JaJhMhM5CJ\aJhhm9CJaJhhZ[uCJaJhh :CJaJhhk@5>*aJhhZ[u5>*aJhhZ[u5;CJaJhhZ[u5CJaJhhuE5>*hhZ[u5>*hhZ[u5CJaJhhuE5CJaJhh :5CJaJ#hm9h :5CJOJQJ^JaJ.0 | ~  V @ B N gdZ[ugdl $dha$gdZ[u $dhxa$gdZ[u$dh^a$gdt'$dh^a$gdZ[u  8:NPRL$ & F"dh^`a$gdHcv$ & F"dha$gdm9 $dha$gdm9dh-DM gdm9 $dha$gd $dha$gdm9$a$gdm9gdm9gdZ[u "DFHJLNԾԳԢԔteZI>hh}CJaJ hYhZ[uCJOJQJ^JaJhhZ[uCJaJhhm9B*CJaJph"""'jhhm90J6CJU]aJhhm9CJ]aJhhm96CJ]aJ hhm9CJPJaJnHtHhhm9CJaJhhXz3CJaJhhuECJaJhhm9CJaJ hhm9hhm95CJaJhZ[uCJOJQJ^JaJLN0T++,l,$a$gd $dhxa$gdm9$dhx-DM a$gdm9 $dha$gdm9 $dha$gd}$dh-DM a$gdm9 $dha$gdHcvP .0TPR*++++,,sqsh_SEhm9CJOJQJ^JaJhh6CJaJhm96CJaJh6CJaJUhhm96CJaJh hhm9hhm9CJaJhhm95CJaJ h)@hZ[uCJOJQJ^JaJhfcCJOJQJ^JaJhfcCJOJQJ^JaJh}CJOJQJ^JaJh}CJOJQJ^JaJhh}CJaJhh)@CJaJ................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & & & & & (elektroniczny podpis kwalifikowany, podpis zaufany lub podpis osobisty osoby/osb uprawnionej/ych do skBadania o[wiadczeD woli) Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     Nr sprawy: 548/X/23 PAGE  Strona PAGE1 z NUMPAGES2 ,F,l,,,z-----..T.V.........ܾܲrdVH7 h"cjhMCJPJaJnH tH hMCJPJaJnH tH hk@CJPJaJnH tH hCJPJaJnH tH hZ[uCJPJaJnH tH hhZ[u6CJaJhhk@6CJaJhh 6CJaJsHhhP6CJaJhh 6CJaJhh 6CJ\aJsHhhP6CJ\aJhh 6CJ\aJhh CJaJhhCJaJl,$--......./@2`48<<<<<<<$a$gdm9 $da$gdA(r]rgdHcv r ]r` gdq+E$!^`!a$gd$!^`!a$gd .////0Z1<<<<<<<<<<==&=(=*=ƻscTA$hm9hCJOJQJaJmHsHh~[hm9CJOJQJaJh%In5B*CJmHphsHhM5B*CJmHphsHh]bh]bCJtHjhbUhb#hhm96B*CJ]aJph"""hhm9B*CJaJph"""hhm9CJaJ!jhhm90JCJUaJ#hhq+E56B*CJaJph+hhA(56B*CJPJaJphtH<<<<=(=*=,=.=@=B=D====== $da$gdA($a$h]hgd &`#$gd$a$gdgdm9 p#gd]b*=,=.=0=<=>=@=B=D=R=T=\=^=`=b=h=j=z=|=~=======ʸʸy#hhq+E56B*CJaJphhbht'hCJaJhz5CJ\aJmHnHuht'h5CJ\aJ#jht'hP65CJU\aJht'hCJaJmHsHh h0JjhP60JUh;h~[hCJOJQJaJ21h:pt'. A!8"8#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHL`L  :Normalny CJOJPJQJ_HmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @ @@  :0Stopka p# mHsHtHRoR  :0 Stopka Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtH0)@0 : Numer strony@@"@  :0NagBwek p#mHsHNo1N  :0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH@@B@ hk Akapit z list ^m$J@RJ p70 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHToaT p70Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP&`qP m90OdwoBanie przypisu dolnegoH*N^@N m90Normalny (Web) d PJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl H $/PPPS,.*==!# Ll,<= "$+6;=AJLS!!L# @0(  B S  ? _Hlk990095609<ps& ) rsuvxy{|~)EE  # H H I J K N suvxy{|~"s6 E\ČV?RVZK a09nvf c2<"+>Ax tv5#'"β$(-`+,^^@Z,Jeb ,tG"y5~8{7Jyރ 9r} <,|(@R~nG<CH ;M:I%QN 7e` RԾΐ8$T2J|V6R$WYZkJ!>[v>X(8[gU`ּe!Xp}is}grhh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`5B*o(ph.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.zz^z`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.zz^z`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.zz^z`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`o()p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.zz^z`)JJ^J`. L ^ `L.  ^ `.^`.L^`L.ZZ^Z`.**^*`.L^`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.";M|(@RgU`es}XpnG cWY8[$(^@Z,G"y5Ax CH, 98$T}8{7I%Qe` RsV?5#'} <n|VK <"+!>[-`+ E""ķkL66 v`ϐ,vLdpK k@z.. c%.x-&%t'Wz'A(E*++t+/3Xz3 4"x4P6p7 .8 :r|<2=b?'@$BZEq+EuE(K4oKMyNP FSZV]{X \]b=gbfc{+h"cjhkn%Inp[qNsgs atZ[uHcvbwxz|V7P?Zl= Lr|b0b0MFCJ@%Z$7,#.h +Al)@=A_;>H~}3m9hC\t-.- @p  *UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA. Arial Narrow5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1Rjj  %80 h ;qHX  $P :2!xx Joanna OksiejukJoanna Oksiejuk"                           ! Oh+'0|   , 8 D P\dltJoanna Oksiejuk Normal.dotmJoanna Oksiejuk6Microsoft Office Word@V@߯@v(@n ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\^_`abcdfghijkloRoot Entry Fyq1Table%oWordDocument4HSummaryInformation(]DocumentSummaryInformation8eCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q