ZAŁĄCZNIK NR 5 do SWZ
Nazwa oraz adres Zamawiającego:
Skarb Państwa - Nadleśnictwo Miłomłyn 
ul. Nadleśna 9, 14 -140 Miłomłyn

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie podstawowym pn. „Dostawa mieszanki kruszywa naturalnego łamanego                                z rozmieszczeniem na drogach leśnych Nadleśnictwa Miłomłyn w roku 2022” w imieniu Wykonawcy, tj.  …………………………………………………………………………………………… przedstawiam wykaz zrealizowanych dostaw, zgodnie z ustanowionymi warunkami udziału          w postępowaniu, tj.:

Lp.	Nazwa i adres podmiotu na rzecz którego wykonano dostawę	Wartość brutto dostawy
(w zł)	Przedmiot wykonania dostawy	Okres realizacji
początek/
zakończenie
(dd/mm/rr)	
1.	

2. 

	

UWAGA!
W załączeniu obowiązkowe dowody potwierdzające, że te dostawy zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane, a jeżeli wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest    w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy;

 
……………………………………. dnia ………………………. roku

………………………………………………….
                  (Podpis osoby upoważnionej 
                      do reprezentowania wykonawcy)*

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……………………………………. dnia ………………………. roku
………………………………………………….
                  (Podpis osoby upoważnionej 
                      do reprezentowania wykonawcy)*

* Dokument musi być podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.