ࡱ> ^`]eJ[bjbjhihi4d i i_ NN   8WD,-vL(F-H-H-H-H-H-H-102xH--    H-  u-!!! |  F-! F-!!*h+@{y *2--0-+|_3 _3 ++_3 +!   H-H-(!   -    _3         Nc : nr zamwienia INZP.271.17.2024 GMINA ZWIETOCHAOWICE ul. Katowicka 54 41-600 ZwitochBowice Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) ZAACZNIK NR 5  O[wiadczenie o braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy/Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o zamwienie publiczne na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego, ktrego przedmiotem jest: Kompleksowe ubezpieczenie Gminy ZwitochBowice i jej jednostek organizacyjnych, instytucji kultury oraz Miejskiego Przedsibiorstwa Gospodarki Lokalowej w ZwitochBowicach Sp. z o.o. w latach 2025-2026 OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). INFORMACJA DOTYCZCA POLEGANIA NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJCYM PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Rozdziale 5 ust. 6 pkt 1 specyfikacji, polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego podmiotu udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% warto[ci przedmiotowego zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI:   " $ & B F T V X ` b d  0 2 {{{jRR*CJOJPJQJaJnH tH 1h50wh@6CJOJPJQJ\]aJnH tH   | ~ ~Zŷq__M5/hv hIa5CJOJPJQJ^JaJnH tH "h@|hi\5OJQJ\nHtH"h@|h@|5OJQJ\nHtH!h.))hi\56OJQJ\^J)h.))hi\56CJH*OJQJ^JaJhi\CJOJQJ^JaJ#hNOhNOCJOJQJ\^JaJhOWh@|5OJQJ^Jhi\5OJQJ^J.h@|hNO5CJOJQJ\^JaJnH tH .h@|h83_5CJOJQJ\^JaJnH tH  ZtcQ$ & Fh*$a$gdIam$h*$-DM gdIa=$$$d%d&d'd*$-D 1$7$8$H$M NOPQ]$a$gd@| $$d7$a$gdi\gdi\:$$$<$d%d&d'd*$-D @&M 8dNOPQa$gd@|Z: 2Fhjln̲~`~`?Ajhv hIaB*CJH*OJPJQJU^JaJnH ph"""tH ;hv hIa6B*CJOJPJQJ]^JaJnH ph"""tH 5hv hIaB*CJOJPJQJ^JaJnH ph"""tH 1hv hIaB*CJOJQJ^JaJnHph"""tH2hv hIa5CJOJPJQJ\^JaJnH tH 8jhv hIaCJH*OJPJQJU^JaJnH tH ,hv hIaCJOJPJQJ^JaJnH tH n$"%R&T&;;N<=>?AA$x*$-DM a$gdIa$*$-DM a$gdIa $*$a$gdIa $x*$a$gdIa$x*$-DM a$gdIa$ & F*$a$gdIanZ$ """##$$$$$ͶpX矇pp/hv hIaCJOJPJQJ]^JaJnH tH ,hv hIaCJOJPJQJ^JaJnH tH /hv hIa6CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hv hIaCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hv hIaCJOJPJQJ^JaJnH tH 2hv hIa5CJOJPJQJ\^JaJnH tH /hv hIa5CJOJPJQJ^JaJnH tH "$%&R&T&:;;N<J=L==>>??AAAABBѹqq__JJ(h50wh~3CJOJPJQJaJnHtH"hi\CJOJPJQJaJnHtH/hv hIa6CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hv hIaCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hv hIaCJOJPJQJ^JaJnH tH U/hv hIa5CJOJPJQJ^JaJnH tH /hv hIa5CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hv hIaCJOJPJQJ^JaJnH tH O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby/osb uprawnionej (ych) do reprezentowania wykonawcy  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZAACZNIK NR 5 Kompleksowe ubezpieczenie Gminy ZwitochBowice i jej jednostek organizacyjnych, instytucji kultury oraz Miejskiego Przedsibiorstwa Gospodarki Lokalowej w ZwitochBowicach Sp. z o.o. w latach 2025-2026 AAABBpG2HIJLLNPNUtYvYzY|YYYYYYYgdNO$a$gdIa% & FgdIa%$a$gdIa$d 7$8$H$a$gd~3 $d *$a$gd~3BBBBCFpG0H2HIIJJJLLLNLPLLMMNNNƸƐjRj99j1hd)hIaB*CJOJQJ^JaJnHph"""tH/hd)hIa6B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)hIaB*CJOJQJ^JaJph""" hd)hIaCJOJQJ^JaJ-jhd)hIa0J'CJOJQJU^JaJ h)hIaCJOJQJ^JaJhIaCJOJQJ^JaJ hg?NhIaCJOJQJ^JaJ-jhg?NhIa0J'CJOJQJU^JaJ"hX<h~35CJOJQJ\aJNPPRLUNUVrYtYvYxYzY|Y~YYYYYYYYYYYYB[D[F[H[J[}ea]K"hX<h~35CJOJQJ\aJhh@|.h@|h@|6CJOJQJ]^JaJnHtH.h@|56CJOJQJ\]^JaJnHtH4h@|h@|56CJOJQJ\]^JaJnHtHhvjhvUh`t, hehIaCJOJQJ^JaJ)hd)hIaB*CJOJQJ^JaJph"""1hd)hIaB*CJOJQJ^JaJnHph"""tHYYB[D[F[H[J[$d 7$8$H$a$gd~3($ p#*$a$gd@|21h:p;. A!"#$% ,x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 2/2 WW8Num1z0OJQJJ/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-Standardschriftart6/!6 WW8Num1z1 OJQJ^J2/12 WW8Num1z2OJQJ./A. WW8Num3z15:/Q: WW8Num3z3OJPJQJ^JL/aL Domy[lna czcionka akapitu1RR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/* Lista^JHH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JFF Tekst dymkaOJQJCJ^JaJDD Akapit z list^]`R/R Standard *$1$7$CJPJ_HaJmHsHtH@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $a$ $5\` ` m Bez odstpw!*$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHJ"J h';Tekst podstawowy 31"5CJVC2V $VC0Tekst podstawowy wcity#x^\/A\ #VC0Tekst podstawowy wcity Znak CJaJtH`@R` &NO0Tekst przypisu dolnego%*$CJOJQJaJtH Z/aZ %NO0Tekst przypisu dolnego Znak OJQJtH P&`qP NO0OdwoBanie przypisu dolnegoH*8@8 )@|0NagBwek ( p#>/> (@|0 NagBwek Znak CJaJtH4 4 +@|0Stopka * p#:/: *@|0 Stopka Znak CJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 5^ a Fd 2 Zn$BNJ[/0 AYJ[.18@0(  B S  ? _Hlk63788160 _Toc112002719 _Toc112167438 _Hlk115422495 _Hlk115427932 _Hlk115424671 _Hlk99016800 _Hlk99014455 _Hlk102557314)P Cxe x  MRcfbc TUbc TU)%$V RZؘ7p8^8`OJQJP^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`h^`5o(hH)h^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhm ^m `OJQJo(hHh=^=`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh}^}`OJQJo(hH^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.)%7pRZWW8Num1$` A\[gn" 6# v ]5 # .>Zuf>{ " O$d%H'L+#,`t,90~3-v5h';@GAVCbrGvVI=NNOQ,5UfVQWfY[i\83_IaSci3mJmvjo/qs50w;7y{@|>^+zRV&/3vBj#mE6DSWqkqV%*U<X<mok9ZH2JOW/Nw=mP6;e@(*`` `:Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ah\*gȇ"'  #i{8!0} 3qP`t,! xxJ}e Nr OR 3463-6/07gajeckaMichaB PalusiDski      Oh+'0  0 < H T`hpxNr OR 3463-6/07gajeckaNormalMicha Palusiski9Microsoft Office Word@`4<@tK+@#@Aa ՜.+,0 hp|  # } Nr OR 3463-6/07 Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLNOPQRSTVWXYZ[\_Root Entry F@3~ya1Table33WordDocument4dSummaryInformation(MDocumentSummaryInformation8UCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q