Załącznik Nr 3 do formularza oferty
Znak sprawy: ZP/220/28/20
Dotyczy: dostawy odczynników do oznaczania przeciwciał anty-HLA u pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepu nerki – w ramach konkursu na realizację zadania w zakresie rozwoju  programu przeszczepiania w grupach biorców o podwyższonym ryzyku immunologicznym - zakontraktowany przez Ministerstwo Zdrowia na lata 2017-2020

/pieczęć wykonawcy/           

OŚWIADCZENIE
Wykaz wykonanych/wykonywanych w ciągu ostatnich trzech lat DOSTAW z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania oraz odbiorców.

Nazwa i adres zamawiającego
	Przedmiot DOSTAWY	Wartość dostawy	Termin realizacji
	
			początek	koniec	

					

					

					

* 1) w przypadku dostawy będącej w trakcie realizacji należy dodatkowo wskazać wartość dostawy zrealizowanej do dnia składania ofert
    2) w przypadku gdy przedmiotem dostawy był szerszy zakres rzeczowy należy dodatkowo wskazać wartość dostawy stanowiącej przedmiot niniejszego postępowania. 

 W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostawy*).

......................................, dn. .....................				.............................................

			     					              /podpis wykonawcy/