ࡱ> )`qbjbj4{{*%  *7*7*78b7L7T DG88(68L8L8L8L8L8L8KFMFMFMFMFMFMF$|IhKqF L8L8L8L8L8qF L8L8F<<<L8  L8 L8KF<L8KF<<rDT EL88 `*7X9GEETG0DGUEz|L;v|LE|L E(L8L8<L8L8L8L8L8qFqFf<dL8L8L8DGL8L8L8L8   !   !    ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na [wiadczenie usBug w zakresie ochrony osb i mienia Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni oraz obsBugi stacji tankowania pojazdw CNG usytuowanej w Gdyni , ul. ChwaszczyDska 169 postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/24/22 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorami umw), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw II. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 30 listopada 2022 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umw na warunkach okre[lonych we wzorach umw, 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umw w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ zobowizujemy si, w przypadku uznania oferty Wykonawcy za najkorzystniejsz, do zBo|enia Zamawiajcemu  przed podpisaniem umw  aktualnej, opBaconej polisy (lub innego dokumentu) potwierdzajcej, |e Wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialno[ci cywilnej kontraktowej i deliktowej w zakresie prowadzonej dziaBalno[ci, zgodnej z przedmiotem zamwienia (cz[ I i cz[ II) na kwot w wysoko[ci minimum 1000 000 zB (sBownie jeden milion zBotych) na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia oraz nie mniejszej ni| 500 000 zB (sBownie: piset tysicy zBotych) na jedno i na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia z tytuBu szkd: wyrzdzonych w pojazdach komunikacji miejskiej na terenie bazy wyrzdzonych w nieruchomo[ciach dozorowanych przez Wykonawc. Przedmiotowa polisa nie bdzie zawiera |adnych franszyz ani udziaBw wBasnych. 8/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). III. CENA RYCZAATOWA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: A. CENA RYCZAATOWA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: & & & ......... .....................................................................................................................................................) B. CENA RYCZAATOWA ( netto) - .......................................... (sBownie: .......................... .....................................................................................................................................................) w tym : CZZ I cena netto: .....................(sBownie: ................................................................. .................................................................................................................................) zBotych podatek VAT : ................ % (sBownie: ................................................................................. ...............................................................................................................................................) CZZ II cena netto: .....................(sBownie: ................................................................. .................................................................................................................................) zBotych podatek VAT : ................ % (sBownie: ................................................................................. ...............................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: a) wynagrodzenie Wykonawcy za [wiadczenie usBug opis246XZ^`b  * , P  & ( * , R`px~wwwowwwghgShL6hgShL5 hgShLhL5CJOJQJaJh\hL5h!?hL5hT;8hL5h7lZhL5CJaJ hL5 hL6CJ hLCJhLhchLCJaJhL5CJaJhchL5CJaJh-hLCJaJ h-hLhPhL5&468\^ $$Ifa$gd}ikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt} $Ifgd}nqq^`b ( * , "R|||$a$gdLgdL$a$gdLgdLikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt}f-.@<fR $ & Fa$gdLgdLgdL$a$gdLgdLgdLgdL$a$gdL,-j<df~pƷvmeZeZeZOh!?hLOJQJh!?hLCJaJhLCJaJhhghLCJhL56>*CJh"6hLCJhLOJQJ hLCJhH hL5>*CJaJ hLCJhL56>*CJaJhihL56>*CJaJhL56>*CJH*aJ hLH*hgShL5CJaJhgShLtH hgShLhL hK2hLpR!T!##l&n&p&&''')))++"+4+&-D/$ & Fdha$gdL $dha$gdLdhgdLgdLgdL gdL$a$gdL$a$gdLpr  !N!P!R!T!X!\!l&n&p&&'''R''')>)B)++"+4+$-&-B/D/F/L/{q{jbjbZhL56>*hp"hL>* hp"hLh!?hL6>*h!?hL56>*hLh!?hL5 hL5h!?hLOJQJ h!?hLhH hL5>*CJaJh!?hL>*CJ hLCJhp"hL6CJH*aJhp"hL6CJaJhNhLCJH*aJhNhLCJaJhLCJaJ#D/F/X/J1h3j3l33NR2SSLTNTxUzU|UV VVVVgdLgdL$a$gdL $ & Fa$gdL $dha$gdL$ & Fdha$gdLdhgdL$a$gdLL/P/X/H1J1f3h3j3l33334H&HlHII>ItIIIIRJxJJKbKKK LLL8MdMMMMM&NPNtQQRRR.S0SLTNTxUƾhp"hL6>* hL5CJhLOJQJh hLOJQJh hLCJaJUhkfhLCJaJhLCJaJh,hLCJaJhLh"6hL>*hp"hL>* hp"hLhL56>*htKhL56>*2anych w Rozdziale V. SIWZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMWIENIA. oraz w zaBczniku numer 1 do SIWZ SZCZEGAOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMWIENIA obliczone w nastpujcy sposb: [wynagrodzenie Wykonawcy za [wiadczenie usBug w zakresie ochrony osb i mienia Zamawiajcego zlokalizowanego w Gdyni, ul. ChwaszczyDska 169 (szczegBowo opisanych w zaBczniku numer 1 do SIWZ pkt.1, CZZ I, lit.A i lit.B) za okres 1 (sBownie: jednego) miesica plus wynagrodzenie Wykonawcy za [wiadczenie usBug w zakresie obsBugi stacji tankowania pojazdw CNG usytuowanej w Gdyni, ul.ChwaszczyDska 169 (szczegBowo opisanych w zaBczniku numer 1 do SIWZ pkt.1 , CZZ II, lit.A i lit.B) za okres 1 (sBownie: jednego) miesica] pomno|one przez 12 (sBownie: dwana[cie) powikszone o podatek VAT; b) koszty polisy (lub innego dokumentu) potwierdzajcej, |e Wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialno[ci cywilnej deliktowej i kontraktowej w zakresie prowadzonej dziaBalno[ci, zgodnej z przedmiotem zamwienia (cz[ I i cz[ II) na kwot w wysoko[ci minimum 1000 000 zB (sBownie jeden milion zBotych) na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia oraz nie mniejszej ni| 500 000 zB (sBownie: piset tysicy zBotych) na jedno i na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia z tytuBu szkd: wyrzdzonych w pojazdach komunikacji miejskiej na terenie bazy, wyrzdzonych w nieruchomo[ciach dozorowanych przez Wykonawc. Przedmiotowa polisa nie mo|e zawiera |adnych franszyz ani udziaBw wBasnych. Cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). IV. INFORMACJA O WYSOKOZCI ULGI WE WPAATACH NA PFRON: [zaznaczy wBa[ciwe z listy poni|ej i uzupeBni wysoko[ ulgi ] O[wiadczam, |e gwarantuj Zamawiajcemu stawk miesicznego odpisu we wpBatach na PFRON w wysoko[ci co najmniej & & . % (sBownie: & & & & & & & & & & procent) ceny ryczaBtowej netto wskazanej w pkt. III lit. B niniejszego FORMULARZA OFERTY. O[wiadczam, |e nie gwarantuj Zamawiajcemu ulgi we wpBatach na PFRON. V.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... VI. DANE OSOBY/OSB WYZNACZONYCH DO KOORDYNOWANIA REALIZACJI PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY ORAZ PRZEKAZYWANIA WZAJEMNYCH UWAG WYNIKAJCYCH Z REALIZACJI PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY : imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - ............................................................................ stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - .................................................................................................................................... godziny pracy - ............................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - ......................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej]: nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom; zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: Cz[ / cz[ci zamwienia, ktre Wykonawca powierzy podwykonawcy/podwykonawcom: ( uwaga : mo|e zosta sporzdzony w formie zaBcznika) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................................................... Firmy podwykonawcw (je|eli s znane) : & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............................................................................. VIII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 5/5 xUzU|UUVV V"VVVVVVVVWWWWWtXvXxXzXYY YYZYF[H[T[j\\\bbɼɼzrle\hL5>*CJ hL5CJ hLCJh]hL5hUhL5CJ\ hUhLhL5CJ,\aJ,hUhL5CJ,\aJ,hUhL5hL56>*OJQJ\hUhL56>*\hL56>*\hUhL5>*hL5>*CJaJhH hL5>*CJaJhL hL5$VvXxXY Y YYZYF[H[J[L[N[P[R[T[\\]]^^__a $ a$gdL $ a$gdL gdL$a$gdLaabbcc c cTcVccdd\e^efpfrf,ggBhhiiidhgdLgdLdhgdLgdL$a$gdL $ a$gdLbcc c cTcVccccccccdddd\e^efpfggh*CJOJQJaJhL5CJ\aJh4hL\hL5CJ\h4hL5CJ,\aJ, hLaJhL56>*\h;hL56>*\ hL\aJ hL5CJhH hL5>*CJaJ hL5>*hL5>*CJ hL5hLiiijj,kkkllnn.nnnnnnnnoo)$$d%d&d'dNOPQa$gdL$a$gdL $ a$gdLgdLiiZjnjjjj,kkkkkk ll^l`lblllllll*mlmnmmmmnnnnnnn,n.nnn㬡㬂wngg h\ hLhNhL0JjhLUjhLUh hL0JjHh hLUjh hLU h hLhLCJ0OJQJ^JaJ0 h3phLCJ0OJQJ^JaJ0hDhL56 h9nhLhLh9nhL5>*CJaJhL5>*CJaJ(nnooooooooppNqRqTqVqnqpqtqvqzq|qqqqqqqqqqqqqqqqqqxnchh}CJaJhL0JCJaJhL0JCJaJmHnHuhh}0JCJaJ!jhh}0JCJUaJh}jh}UhL5>*CJOJQJaJhLhLCJOJQJaJhL6CJaJh.3hL6CJaJhL5CJ aJ h hL5CJ aJ hLCJ&ooooNqPqRqTqVqXqZq\q^q`qbqdqfqhqjqlqnqrq $ a$gdLgdL$a$gdL)$$d%d&d'dNOPQa$gdLrqtqxqzq~qqqqqqqqqqqqqqqqqq$a$gdL$a$gd}qqqq hLCJh}hL21h:p}. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fyt}$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 Fyt}DyK yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'c!D`D LNormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L L NagBwek 4$<@&5CJ\aJJ`J L NagBwek 6 <@&5CJ\aJ<`< L NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listyN/N L Znak Znak175CJ\_HaJmHsHtHN/N L Znak Znak155CJ\_HaJmHsHtHH/H L Znak Znak14CJ_HaJmHsHtH8U`!8 L HiperBcze >*B*phJP`2J LTekst podstawowy 2 dxFoAF L Znak Znak7CJ_HaJmHsHtHToRT L Bez odstpw CJOJPJQJ_HmHsHtHX`bX LNagBwek,NagBwek strony  p#boqb LNagBwek strony Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@ `@ L Stopka,stand  p#NoN Lstand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtHvB`v L+Tekst podstawowy, Znak, Znak Znak Znak,Znakx<o< Lumowa$a$CJOJQJaJJ`J L Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoR L Znak Znak6$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 0)`0 L Numer stronyD`D  LTekst komentarzaCJaJ>o> L Znak Znak4_HmHsHtH +./01JKRf-.wx() Lz W ()def}rTU=>~ij !!"!!!,"-"""8#9#######%$p$q$$$.%f%g%%&&O&& ''''''''''}(~(8)9)E))))))))*"*#*$*%******************************++ +0 0 000 0 00000000000000000000008000h0h00000000 0 00000000000000000000 0 000 0 000000 0 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ0000C@0@000C@0@0ȑ00./01JKRf-.wx() Lz W ()def}rTU=>~ij !!"!!!,"-"""8#9#######%$p$q$$$.%f%g%%&&O&& ''''''''''}(~(8)9)E))))))))*"*#*$*%***************** +0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000  "$'pL/xUbinqq!#9<>?B^D/Vaiorqq ":;=@Aq4(^(y(()5) +XX'!#4: ) , GIn{hi9<*************+ + +ai.3)-?KEO < I W c "-: UNg`4w}  B!|!!!5"l"" #F##0%8%E&N&,'g'''))**t***************+ + +R************++ + +*************+ + +uKu,.'fȚ5y>YfJ#he3h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. hh^h`OJQJo(-y>YuKu#he,.'$ABxL} -/0 L +9r@**:*?*@{.. ..... +PP P P @PP P(P*P.P2PHUnknown Gz Times New Roman5Symbol3& z ArialUR DejaVu Serif Condensed7&@ CalibriA& Arial Narrow5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"1 $N $Na4**2qHX ?L2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio    Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@@`@` $՜.+,D՜.+,D hp|  PKMN*' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/ 'https://ems.ms.goc.pl/krs/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrtuvwxyz|}~Root Entry FO`Data D1TableLLWordDocument4SummaryInformation(sDocumentSummaryInformation8{CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q