ࡱ> EGD[bjbj:,iiii m"m"m"m"m""""8"<""2F######>*$>$ 2222222C682!m"J$##J$J$2m"m"##2%%%J$Fm"#m"#2%J$2%%/h0# GdH$402202:0|9$9 00&9m"0%J$J$J$22X%J$J$J$2J$J$J$J$9J$J$J$J$J$J$J$J$J$c 3!: ZaBcznik nr 10 do SWZ Numer postpowania: RG.271.1.2024 Zamawiajcy: Gmina Dbowa Aka Dbowa Aka 38 87  207 Dbowa Aka Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) OZWIADCZENIE Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia skBadane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z pzn. zm.) dotyczce robt budowlanych/dostaw*, ktre wykonaj poszczeglni Wy .02XZ\hjrt߿ߣsaRaC4hch'@CJOJQJaJhP5CJOJQJ\aJh=T5CJOJQJ\aJ"hchQj5CJOJQJ\aJ"hch05CJOJQJ\aJhch0CJOJQJaJhch`MCJOJQJaJhchgnCJOJQJaJhrS5CJOJQJaJhch5CJOJQJaJhchz5CJOJQJaJhchgn5CJOJQJaJhchE5CJOJQJaJ02 r \ ^ r   8 bD $da$gd[ $da$gdC# n#gdB=S gd'@gdk$a$gdgngdQj r \ ^ p r   8 ;|||||jjjXHhchB=S5CJOJQJaJ#hchR 5CJOJPJQJaJ#hchB=S5CJOJPJQJaJhchB=SCJOJQJaJ"hchB=S5CJOJQJ\aJ"hch 5CJOJQJ\aJhch CJOJQJaJhchzCJOJQJaJ"hchQj5CJOJQJ\aJ"hchz5CJOJQJ\aJhchR CJOJQJaJ `b&(zDF\²p`^N>hch(HCJOJQJ\aJh/h[5CJOJQJaJUhch CJOJQJ\aJ(hchic7B* CJOJQJ\aJphPhchic7CJOJQJ\aJh#eCJOJQJ\aJhchd)CJOJQJ\aJhchC#CJOJQJ\aJhTqhR 5CJOJQJaJhTqhTq5CJOJQJaJhTqCJOJQJ\aJhTqhTqCJOJQJ\aJkonawcy (wypeBni je|eli dotyczy) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Przebudowa drogi gminnej w miejscowo[ci Lipnica na dziaBce nr 53 , o[wiadczam |e: Wykonawca & & & & & & & & & & & & (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje nastpujce roboty budowlane, dostawy lub usBugi* w ramach realizacji zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wykonawca & & & & & & & & & & & & (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje nastpujce roboty budowlane, dostawy lub usBugi* w ramach realizacji zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. * - niepotrzebne skre[li Uwaga: Wykonawca skBada powy|sze o[wiadczenie wraz z ofert. UWAGA: O[wiadczenie musi zosta podpisane kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby (osb) upowa|nionej do reprezentowania Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o zamwienie, w przypadku oferty wsplnej  podpis peBnomocnika     DFRrt< $da$gd1* d^gd1*gdr_h^hgdB&" & Fgdi^gdi & Fgd(H $da$gd(H $dha$gd=TLNPRnprt&N­iTD4$hche/CJOJQJ\aJhch(HCJOJQJ\aJhchic7CJOJQJ\aJ(hch(HCJOJPJQJaJnHtH+hch(H5CJOJPJQJaJnHtH+hch(HCJOJPJQJ\aJnHtH.h=Thc5CJOJPJQJ\aJnHtH(h=Th=TCJOJPJQJaJnHtH(h=T5CJOJPJQJ\aJnHtH.h=Th=T5CJOJPJQJ\aJnHtHhchxoCJOJQJ\aJ NP< ۻ۫۫vaF4hchr_5B* CJOJQJ^JaJnH phPtH (hch$b-B* CJOJQJ]aJphP(hch1*B* CJOJQJ]aJphPhch1*CJOJQJ]aJhchR CJOJQJ\aJhchB&"CJOJQJ\aJhche/CJOJQJ\aJhch(HCJOJQJ\aJhchiCJOJQJ\aJ(hchiB* CJOJQJ\aJphPR.BrV:V2.2hjjhjU6hchxo5>*B*CJPJ\^JaJnHphtH6hch1*5>*B*CJPJ\^JaJnHphtH2hchxo5>*B*CJOJQJ\^JaJph2hch`M5>*B*CJOJQJ\^JaJph2hch1*5>*B*CJOJQJ\^JaJphhch1*CJOJQJaJ*hchr_5>*CJOJQJaJnH tH 4hchr_5B*CJOJQJ^JaJnH phtH hch1*CJOJQJaJjhjUhj  d^gd1*80p1X:pj. A!"#$% Hx666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHT`T Normalny*$$CJOJPJQJ_HmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy B/B WW8Num1z0CJOJQJ^JaJo(*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/!* WW8Num2z2*/1* WW8Num2z3*/A* WW8Num2z4*/Q* WW8Num2z5*/a* WW8Num2z6*/q* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8L/L Domy[lna czcionka akapitu2:/: WW8Num1z1OJQJ^Jo(:/: WW8Num1z2OJQJ^Jo(:/: WW8Num1z3OJQJ^Jo(6/6 WW8Num3z0 6B*ph*/* WW8Num3z1*/* WW8Num3z2*/* WW8Num3z3*/* WW8Num3z4*/!* WW8Num3z5*/1* WW8Num3z6*/A* WW8Num3z7*/Q* WW8Num3z86/a6 WW8Num4z0 CJaJo(*/q* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z82/2 WW8Num5z0^Jo(./. WW8Num5z1^J./. WW8Num6z0^JL/!L Domy[lna czcionka akapitu1b/1b Tekst podstawowy Znak CJOJPJQJ^J_HmHsHN"AN Tekst przypisu dolnego ZnakJ/QJ Znaki przypisw dolnychH*R/aR OdwoBanie przypisu dolnego1H*N/qN Znaki przypisw koDcowychH*P/P WW-Znaki przypisw koDcowychV/V OdwoBanie przypisu koDcowego1H*P& P OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RR NagBwek2 <x$OJQJCJPJ ^J aJBBB Tekst podstawowy=$a$*/* Lista>^JH"H Legenda ?xx $CJ6^J aJ]00 Indeks@ $^JRR NagBwek1 Ax$OJQJCJPJ ^JaJH"H Podpis1 Bxx $CJ6^JaJ]\ 2\  Bez odstpwC*$$CJOJPJQJ_HmHnHsHtHfBf Akapit z listDd^]`OJQJCJ^JaJLRL Tekst przypisu dolnegoECJRbR ZwykBy tekst1F*$OJQJCJKHPJ^J^Cr^ Tekst podstawowy wcityG^]`xPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  ,  N D 8@0(  B S  ? _Hlk127475355 _Hlk102507525de459:e,459j1"dk,459j1"dk^NiF:94 `N`h^h`OJQJCJ^JaJo()^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH:9^N `NWW8Num1H|RwzAgcbR ? bQ%B&"p#C#Oe%_C(d)*1*$b-IY.e/01@3ic7J9g9:s?'@1BDEe*E(H`M&?N"OrSB=S=Tk3Zr_dxc9d#e>ee-|eefjQj\kmgnt=o%vIIzkX.om}c%Pb;943R/cTqj P(,~zb[4Ki8( lA[&Fwxo eg^;k(H@Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7. [ @Verdana7..{$ CalibriA. Arial Narrow?= .Cx Courier New;WingdingsS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei?.Lucida SansC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"AhJGggg$03qPk! xx]E ZaBcznik nr 11 do SIWZJarosBaw Kwiatkowski Joanna Kania      Oh+'0 $ D P \ ht|Zacznik nr 11 do SIWZJarosaw KwiatkowskiNormalJoanna Kania36Microsoft Office Word@d0@C@4b!_@0ZH ՜.+,0 hp|   Zacznik nr 11 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry F )dHH1Table9WordDocument:,SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q