nr sprawy: ORG.271.1.2024 Z-1/24	Załącznik nr 5 do SWZ

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH

dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego

pn. „Przebudowa drogi 492579P Bogusławice – Polonisz”

i „Przebudowa drogi 492551P Brzezie - etap II”

Wykonawca:

........................................................................................................................................................................

Wykaz robót budowlanych wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, potwierdzający należyte wykonanie co najmniej 2 zadań polegających na budowie lub przebudowie lub rozbudowie drogi o nawierzchni utwardzonej (asfalt) na kwotę, co najmniej
300 000,00 zł brutto każda.

Lp	Przedmiot zamówienia	Całkowita wartość brutto w PLN	Data wykonania	Nazwa i adres Zamawiającego /podmiotu na rzecz którego roboty zostały wykonane telefon kontaktowy	Wykonawca robót budowlanych (nazwa) *
Data rozpoczęcia	Data zakończenia	Wykonawca składający ofertę	Inny podmiot udostępniający zasoby na podstawie art. 118 ustawy pzp
1.	☐TAK	☐TAK ……………………………………………… ……………………… (nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasób)
2.	☐TAK	☐TAK ……………………………………………… ……………………… (nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasób)

* Należy zaznaczyć „TAK” dla odpowiedniej podstawy dysponowania.

Należy dołączyć dowody określające czy roboty budowlane zostały wykonane należycie.

UWAGA:

Zamawiający zaleca przed podpisaniem, zapisanie dokumentu w formacie .pdf

Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowalnym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym

W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, dokument ten/ dokumenty te składa przynajmniej jeden z wykonawców.