ࡱ> PROk1bjbj[[8>9\9\7 J""8LF,8rrrrr47676767676767/:<867Q67rrH7BRrr47470 3rtJ 1 77H81\= v=0 3 3\=|367678="R t: Zamawiajcy: Gmina Zwierzno ul. DBuga 8 72-405 Zwierzno Wykonawca / Podmiot udostpniajcy zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY, PODMIOTU UDOSTPNIAJACEGO ZASOBY* skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 i ust. 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  PRZEBUDOWA DROGI GMINNEJ JATKI-BDZISZEWO-KPICA W SYSTEMIE ZAPROJEKTUJ I WYBUDUJ Przebudowa drogi Gminnej osiedlowej w Gostyniu INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY (wypeBnia Wykonawca)*: |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wSpecyfikacji Warunkw Zamwienia w szczeglno[ci opisane w rozdziale II ustp 76 SWZ* ALBO o[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia w szczeglno[ci opisanych w rozdziale II ustp 67 SWZ, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & &   6   ̺r_rOr?r_1hk+hh$5>*CJaJhk+B*CJOJQJaJphhB*CJOJQJaJph%hk+h<B*CJOJQJaJph%hk+hWB*CJOJQJaJphhk+B*CJOJQJaJph%hk+h 4B*CJOJQJaJph"hk+h?5>*CJOJQJaJ"hk+h6y5>*CJOJQJaJ"hk+hq5>*CJOJQJaJ h)o5>*CJOJQJ^JaJ hh$5>*CJOJQJ^JaJ   > : $dh*$a$gdQ$dhx*$a$gdQ $dhxa$gda-& A]Agd 1 dgdBA]Agd6y Bdh]BgdA!gd 1!gdh$gdWbd^b`gdh$ \ ^ `    > p 8 : ԔtbPA2hk+h?CJOJQJaJhk+h6yCJOJQJaJ"hk+hq5>*CJOJQJaJ"hk+h6y5>*CJOJQJaJhk+h< 6CJOJQJaJhk+hq6CJOJQJaJhk+hqCJOJQJaJhk+hmmB*CJaJphhk+h 4B*CJaJph%hk+hh$B*CJaJmHphsHhk+hh$B*CJaJphhk+hh$5>*CJaJhz+G5>*CJaJmHsH: J 2$&XbzϿpdQAQ1QHh Gh{w5OJQJHh Gh{w5OJQJ$HhGh!Vh!V5OJQJh~1hQ5OJQJ(h>NhQCJOJPJQJaJnHtH+h>NhQ5CJOJPJQJaJnHtH&h>NhQ5>*OJPJQJnHtHhk+h)o5>*CJOJQJhk+h86CJOJQJaJhk+h 16CJOJQJaJhk+h Z6CJOJQJaJhk+h6y6CJOJQJaJ2$,L*x$ & Fd*$1$7$`a$gdQ dh*$gdQ$d*$1$7$^`a$gdQ$dh*$-DM a$gdQ $@&a$gdQ$d*$a$gdQ$d*$a$gdQ$dh*$a$gdQ (*,ưiT<T;h>NhQh!VCJOJPJQJaJcHdhGnHtH/HhGh!VCJOJPJQJaJnHtH(h>NhQCJOJPJQJaJnHtH7h>NhQ56B*CJOJPJQJaJnHphtH+h>NhQ5CJOJPJQJaJnHtH(h~1hQ;@ B*OJPJQJph*h~1hQh!V6OJQJcHdhG'hQh!V56OJQJcHdhG*HhGh!Vh!Vh!V5OJQJHhGh!V5OJQJ jlnvz$~&>&鹛gR@R>U"hQCJOJPJQJaJnHtH(hQhQCJOJPJQJaJnHtH7h>NhQ56B*CJOJPJQJaJnHphtH/HhGh!VCJOJPJQJaJnHtH;h>NhQh!VCJOJPJQJaJcHdhGnHtH(h>NhQCJOJPJQJaJnHtH4h>NhQ56>*CJOJPJQJ\aJnHtH+h>NhQ6CJOJPJQJaJnHtH*>&l&n&"'4'''*.+0+2+++++$dh*$a$gdQ$dh*$-DM a$gdQ$ dh*$^ `a$gdQ$dh*$a$gdQ$dh*$a$gdQ$d*$1$7$^a$gdQ& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & * * skre[li niewBa[ciwe & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) INFORMACJA DOTYCZCA PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY (wypeBnia podmiot udostpniajcy zasoby): O[wiadczam, |e jako podmiot udostpniajcy swoje zasoby na zasadzie art. 118 i nast. P.z.p., speBniam warunki udziaBu w postpowaniu, okre[lone przez zamawiajcego w SWZ rozdziaB IIust. 67 pkt & & & & (wskaza wBa[ciw jednostk redakcyjn w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI (wypeBnia wykonawca lub podmiot udostpniajcy zasoby wypeBnia wykonawca lub podmiot udostpniajcy zasoby, w zale|no[ci od tego, ktry z nich skBada niniejsze o[wiadczenie): O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) * Niepotrzebne skre[li     ZNAK SPRAWY: ZP.271.212.20221 ZaBcznik nr 4 do SWZ >&n&p&&&&'"'4''n)p)r)))6*8**ллГ~`H~22~+h>NhQ6CJOJPJQJaJnHtH/HhGh!VCJOJPJQJaJnHtH;h>NhQh!VCJOJPJQJaJcHdhGnHtH(h>NhQCJOJPJQJaJnHtH+h>NhQ5CJOJPJQJaJnHtH"hQCJOJPJQJaJnHtH(h>NhQCJOJPJQJaJnHtH+h>NhQ6CJOJPJQJaJnHtH1h>NhQ56CJOJPJQJ\aJnHtH**.+0+F+d+++++*,-V/l////:0<0>0n0p0îخؘîl`SC;jhc*Uh#hz+G6CJOJQJaJhOH6CJOJQJaJh>NhQ6CJaJ+h>NhQ6CJOJPJQJaJnHtH+h>NhQ5CJOJPJQJaJnHtH+h>NhQ5CJOJPJQJaJnHtH(h>NhQCJOJPJQJaJnHtH(h>NhQCJOJPJQJaJnHtH+h>NhQ6CJOJPJQJaJnHtH"hQCJOJPJQJaJnHtH+++*,--V/X////80:0<0>0n0r0 dgd#8 dhxgd#dhxgdz+Go5'!gdQ$ dh*$^ `a$gdQ$dh*$a$gdQ$dh*$-DM a$gdQ$dh*$a$gdQr0t0x0z0~0000000000111 dhxgd#$ p#da$gdh$$ p#da$gdr5@ p#dgd'gd2 dgd#8p0t0v0z0|000000000000000ҿw^B/$hoj56CJOJQJ^J_HaJ7h] h!V56CJOJQJ^J_HaJcHdhG1HhGh!V56CJOJQJ^J_HaJ$h] 56CJOJQJ^J_HaJ7hh!V56CJOJQJ^J_HaJcHdhG1HhGh{w56CJOJQJ^J_HaJ$h<56CJOJQJ^J_HaJ$hO56CJOJQJ^J_HaJh 15CJOJQJ^J_Hjhc*Uhc*00000000111Ĩxtp`h#hz+G6CJOJQJaJhc*h w#+hh$h 16CJOJPJQJ^JaJtH+h 1h 16CJOJPJQJ^JaJtHh}W_7h!Vh%56CJaJG*OJQJ^J_H*h 1h%56CJOJQJ^J_HaJ$h] 56CJOJQJ^J_HaJ$hk+56CJOJQJ^J_HaJ 61h:pABP. A!"#S$S%  #s666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N ] Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB EiNagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> > Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJB@ "%*Tekst podstawowy,Tekst podstawow.(F2),(F2)!d1$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtH/! !%9Tekst podstawowy Znak,Tekst podstawow.(F2) Znak,(F2) Znak&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] > EEIIIL : >&*p001 *+r01 T # @H 0(  0(  B S  ?PU7 9 : < = ? @ B C pv   6 7 9 : < = ? @ B C .gi57 6  x Er;AY2tGz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl`oX^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. fSSxc:B,e Sz|yA E`oY2 7fTa!04:0!6Ic<&{^\ 4 zm=< 1% T   o s 7M] nP<Ei#~@: h! w#BQ%l%&a-&8' )c*{,HI,1.d.4191O22 23sp3 555B68#8Q:p ;L!;8r;<d;<_=>L?r5@iALC FQFz+GaG}nGn/HOH$ KLTHLH~M#O@O)PQtRP'SAV4Y9\7]j^}W_nsbCc:jRjoj4o)o2=opq Vr$s6t2et%ulu{w@x6y@yay{a[}.~i/~1k~O Z ?)SkWH.K.I^- WmtN;XN&My(Y@5%&lw7PI\`!VQhVwZt~_f--Lv.GwW*l;h$ok+R_y@Z^B< rooW ?}$8mcY7=? 1M ,1,SOn j'>/"B mmDV.1<9M%<|tBC(e9Akbhm+N&7 9 @L hh h hhh&UnknownDellDennis Warcholak G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial;(SimSun[SO7.@Calibri5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q6' G Gy y !S241 1 KqHP $P?2!xx MPKDell0         Oh+'0d    , 8DLT\MPKNormalDell7Microsoft Office Word@@EJ@"؇@EJy ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company1   Tytu !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRoot Entry FJS1Table M=WordDocument8>SummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q