Załącznik nr 1 do SIWZ 
Znak Sprawy: ZP/220/48/20                                                                   
Dotyczy: Dostawa wyrobów medycznych w tym wyrobów stosowanych w okulistyce, opatrunków specjalistycznych, płynnych koncentratów do terapii nerkozastępczej oraz dietetycznych środków spożywczych specjalnego przeznaczenia medycznego na potrzeby Klinik SPSK-2

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 
PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY

Nazwa Wykonawcy (Wykonawców)*
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
Adres ul.  …………………..………………… kod ___-____ Miejscowość ……………..……

Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
……………………………………   telefon służbowy ……………………………….…...…. 
fax służbowy …………………………………e-mail służbowy ……………………………… 
(strona służbowa) www. …………………………………………
NIP (Wykonawcy) ……………………… REGON (Wykonawcy)……………………………

nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wyrobów medycznych w tym wyrobów stosowanych w okulistyce, opatrunków specjalistycznych, płynnych koncentratów do terapii nerkozastępczej oraz dietetycznych środków spożywczych specjalnego przeznaczenia medycznego na potrzeby Klinik SPSK-2, składamy ofertę na realizację  przedmiotu zamówienia za wartość:

Nr zadania 	Wartość brutto w zł.	Nr zadania	Wartość brutto w zł.	
1		7		
2		8		
3		9		
4		10		
5		11		
6		12		

W załączeniu znajduje się Formularz cen jednostkowych stanowiący Załącznik nr 1 do niniejszego Formularza, stanowiący integralną część oferty.
Zobowiązujemy się realizować zamówienie przez  24 miesiące od dnia podpisania umowy. 
Oświadczamy, iż dostawy cząstkowe będziemy realizować w terminie nie dłuższym niż …….. dni robocze  (max. 5) od dnia złożenia  zamówienia  
    
      *W przypadku gdy Wykonawca nie wypełni terminu dostaw cząstkowych Zamawiający uzna 
       5-dniowy termin realizacji dostaw cząstkowych.

Zobowiązujemy się dostarczać zamówione wyroby na własny koszt  i ryzyko do Apteki  Zamawiającego.

Zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym  w Formularzu cen jednostkowych i spełnia postawione w nim parametry.

WAŻNE:
Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.

Zobowiązujemy się dostarczać oferowany przez nas przedmiot zamówienia z terminem ważności:
a)  minimum 12 miesięcy od daty dostawy dla wyrobów medycznych;
b) minimum 6 miesięcy od daty dostawy dla dietetycznych środków spożywczych specjalnego przeznaczenia

Wadium w wysokości …………………….. zł wnieśliśmy  w postaci ……………………………..
Posiadamy konto w banku …………………………………………………………………………..
numer ………………………………………………………………………………………………..
Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Oświadczamy, że czujemy się związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.
Oświadczamy, że akceptujemy warunki zawarte w SIWZ i załączonych do niej załącznikach oraz we wzorze umowy. 
Wyrażamy zgodę na realizację faktury w terminie do 30 dni od daty ich dostarczenia.

Ofertę niniejszą składamy na ........... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach.
Informacje zawarte na stronach ~ .......................stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. Nr . Nr 47 z dnia 8 czerwca 1993 r., poz. 211, z późn. zm.).
~ podać oznaczenia stron lub wpisać „nie dotyczy”

Jednocześnie oświadczamy, że:
1/ posiadamy świadomość, że w przypadku nie wykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i zastrzeżone informacje zostaną odtajnione
2/ nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żądnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.
Na ofertę składają się następujące dokumenty:

………………………….. str….
………………………….. str….
………………………….. str….

...........................................,___.___.2020 r.             ...................................................................								                    /podpis wykonawcy/