ࡱ> hkgtAbjbj*Hyy<d#$$$$+$+$+$8c$,$l+$OM$$%%%E&E&E&LLLLLLL$iORL9$E&E&E&E&E&L$$%%4 M'''E&$%$%L'E&L''pBE%0aIF& DZLM0OMfDfR&RDEE&R$EE&E&'E&E&E&E&E&LL'E&E&E&OME&E&E&E&RE&E&E&E&E&E&E&E&E&+ ": WYKAZ WYKONANYCH USAUGWykonawca: Nazwa(y) wykonawcy(w)Adres(y) wykonawcy(w)O[wiadczam(y), |e wykonaBem/wykonuj (wykonali[my/wykonujemy): Nazwa i adres zamawiajcegoWarto[ zamwienia wykonanego przez wykonawcPrzedmiot oraz zakres zamwieniaCzas realizacjipocztek (miesic rok)koniec (miesic rok)12345 ZaBczam(y) dowody, okre[lajce czy ww. usBugi zostaBy wykonane (a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych rwnie| wykonywane) nale|ycie. Jestem/jeste[my pouczony/pouczeni i [wiadomy/i odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD, wynikajcej z art. 297 1 Kodeksu karnego. & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Niniejszy dokument nale|y opatrzy zaufanym, osobistym lub kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Uwaga! Nanoszenie jakichkolwiek zmian w tre[ci dokumentu po opatrzeniu w.w. podpisem mo|e skutkowa naruszeniem integralno[ci podpisu, a w konsekwencji skutkowa odrzuceniem oferty.  Wykonawca modeluje tabel poni|ej w zale|no[ci od swego skBadu.  W przypadku, gdy wykonawca wykonaB w ramach jednego kontraktu/ umowy wikszy zakres prac, dla potrzeb niniejszego postpowania winien wyodrbni zakres/rodzaj usBug, o ktrym mowa powy|ej i poda jego warto[. Je|eli wykonawca wykazuje do[wiadczenie nabyte w ramach kontraktu (zamwienia/umowy) realizowanego przez wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia (konsorcjum), zamawiajcy nie dopuszcza by wykonawca polegaB na do[wiadczeniu grupy wykonawcw, ktrej byB czBonkiem, je|eli faktycznie i konkretnie nie wykonywaB wykazywanego zakresu prac. .02DFHT4 6 8 : 2 4 ϾϳϳϳwgU=U/jhlhl0J*5CJOJQJU\aJ"hlhl5CJOJQJ\aJhlhS|5CJOJQJaJhlCJOJQJ\aJhlhlCJOJQJ\aJhlhlCJOJQJaJhlhl5CJOJQJaJhlhlOJQJ jhlhlH*OJQJUhlhl5OJQJh]hYq>*OJQJ hhhlhlCJh~|,h~|,<02V\UII $$Ifa$gdgdlkd$$IfF*#j$  t 6P  0j$644 l` ap ytYq%x$ &P#$/Ifgddbgd~|,ww $$Ifa$gd{kd$$IfF40m%#0k#44 Faf4yt8 : r  2 ||kkkk3$d$Ifa$gd5gdl{kdL$$IfF4+0m%#0k#44 Faf4yt2 4 6 8 2!!3$d$Ifa$gdkd$$If94\2#=> (02#649a9f4p(yt8 : h 3$d$Ifa$gd4 : & ( * , 8<DƺφxphWIWEhdChdCOJPJQJnHtH hyhdCOJPJQJnHtHhdCOJQJh%OJQJhlhl5OJQJ\"hlhl5OJQJ\nHtH'jhlhl0J*5OJQJU]hlhl5OJQJ]hlhl5OJQJhS|5OJQJhlhlOJQJ"hlhl5CJOJQJ\aJ%hlhl5:CJOJQJ\aJ kd$$If94ir2#= 202#649a9f4p2yt ?kdM$$If9r2#=02#649a9yt3$d$Ifa$gd Bkd$$If9r2#=02#649a9yt3d$Ifgd Bkd$$If9r2#=02#649a9yt3d$Ifgd B-$x*$-DH$M a$gdlkd$$If9r2#=02#649a9yt3d$Ifgd ( * , &<>@BDvx $rd<*$-DH$M ^`ra$gdV'<gdl $^a$gddCgddC $$a$gddC $xa$gdS| $xa$gdl$x*$-DH$M a$gdlDtvxz|n46;<°wgTgRg?,%hVhV6CJOJQJ\]aJ%hVhV6CJOJQJ\]aJU%hVhl6CJOJQJ\]aJhVhl6CJOJQJaJ#hlhl0J*6CJOJQJaJ,jhlhl0J*6CJOJQJUaJhlhl6CJOJQJaJ#hthhl6CJOJQJ^JaJ0jhthhl0J*6CJOJQJU^JaJhYqhdCOJQJhdC)hdC5>*B*CJOJPJQJaJphn6;<@@@@@@@@@@@@@ $ a$gd vd'$r<^`ra$gdl$<*$-DH$M ^a$gdV$d<*$-DH$M ^a$gdVZamawiajcy zastrzega mo|liwo[ zwrcenia si do wykonawcy o wyja[nienia w zakresie faktycznie i konkretnie wykonywanego zakresu prac oraz przedstawienia stosownych dowodw np. umowy konsorcjum, z ktrej wynika zakres obowizkw czy wystawionych przez wykonawc faktur. Zamawiajcy wymaga podania informacji dotyczcych do[wiadczenia zawodowego wykonawcy, o ktrym mowa w pkt. 1.4) ppkt. 4.2) SWZ, w formacie dat dziennych wraz ze wskazaniem charakteru do[wiadczenia zgodnego z warunkami okre[lonymi w w/w punkcie. Je|eli Wykonawca wska|e okres do[wiadczenia zawodowego bez podania dat dziennych (wyBcznie miesic i rok) Zamawiajcy pominie przy obliczaniu wymaganego okresu skrajne miesice z danego okresu, z uwagi na brak mo|liwo[ci ustalenia faktycznego okresu do[wiadczenia w tych miesicach. Ta sama zasada obowizywa bdzie w przypadku wskazania przez Wykonawc okresu do[wiadczenia zawodowego bez dat miesicznych (wyBcznie  rok-rok ), wwczas Zamawiajcy pominie skrajne lata. Okresy do[wiadczenia zawodowego nale|y liczy przed dniem otwarcia ofert w niniejszym postpowaniu  Dowodami, ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego dostawy lub usBugi zostaBy wykonane, a w przypadku [wiadczeD powtarzajcych si lub cigBych s wykonywane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw - o[wiadczenie wykonawcy; w przypadku [wiadczeD powtarzajcych si lub cigBych nadal wykonywanych referencje bdz inne dokumenty potwierdzajce ich nale|yte wykonywanie powinny by wystawione w okresie ostatnich 3 miesicy.     ZaBcznik nr 6 do SWZ Szp/FZ  17/2021 PAGE \* MERGEFORMAT1 <<<@@@@@@@@@@@@@@@@@Av[@v5h/ha56B*OJPJQJ\]nHphtH5h/h56B*OJPJQJ\]nHphtH5h/h$56B*OJPJQJ\]nHphtH$h/h vB*mHnHphtHuh vh/jhSUjhSB*UphhShlhl6CJOJQJaJ,jhlhl0J*6CJOJQJUaJ%hlhV6CJOJQJ\]aJ@A*A,A.A0AdAfAhAjAlAnApArAtA $xa$gdS|$a$gdYq$d8$9Da$gdPm $da$gd$AAA$A(A*A,A.A0A2A\A^A`AbAhAjAlAnArAtAʳthYqhdCOJQJh/mHnHujhIUhSh/hI,h$h$56OJPJQJ\]nHtH,hPmhPm56OJPJQJ\]nHtH hMv56OJPJQJnHtH h] 56OJPJQJnHtH&h B7h B756OJPJQJnHtH(. A!"#$% $$If!vh#vj$:V F*  t 6P  0j$65j$` p ytYq$$If!vh#v#v:V F40k#,554 Ff4yt$$If!vh#v#v:V F4+0k#,554 Ff4yt!$$If9!vh#v#v=#v#v> :V 94 (02#6+++,55=55> 49a9f4p(ytI$$If9!vh#v#v=#v#v#v:V 94i 202#6+++,55=55549a9f4p2yt$$If9!vh#v#v=#v#v#v:V 902#655=55549a9yt$$If9!vh#v#v=#v#v#v:V 902#6,55=55549a9yt$$If9!vh#v#v=#v#v#v:V 902#6,55=55549a9yt$$If9!vh#v#v=#v#v#v:V 902#6,55=55549a9ytj6 666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH n@n NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\@\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\@\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XoX NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U`< HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH4"4  Akapit z list,normalny tekst,Paragraf,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania *$^Ro1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZOBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH/Q  Akapit z list Znak,normalny tekst Znak,Paragraf Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania ZnakZobZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>o> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:o: D0 Stopka Znak CJaJtH P@P MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJPoP MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N'`N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJD@D m}0Tekst komentarzaCJaJFoF m}0Tekst komentarza ZnaktH Bj@B !m}0Temat komentarza 5\LoL  m}0Temat komentarza Znak 5\tH Xo!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X`A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hOh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH @r (!6Tekst przypisu dolnego,Tekst przypisu Znak,PodrozdziaB'CJaJRoR '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH HoH !DeltaView Insertion 56@\&`\ !OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `O` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `O` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH F/F 3lTekst podstawowy 2 Znako! lHTekst przypisu dolnego Znak1,Tekst przypisu Znak Znak1,PodrozdziaB Znak1CJOJPJQJ^JaJtH^P@2^ 1lTekst podstawowy 23dx8$9D CJaJtHToAT l0Tekst podstawowy 2 Znak1 CJaJtH fORf l siwz_normalny5$dx8$9Da$CJOJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl "{q Bq H AC_acf4 D<AtA !#2 8 @tA "CY[f!@ @H 0(  0(  B S  ?;<59          9 < M O h k o r ;<         # / 1 9 9 B D H I L L M O k o r "" Er;A=TZ#b0{ TA"-./0u[15"Pc46R4qBnj;, OV\\D+q'`3]d>?$m"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^h`)8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHRR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.^`PJo()pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^` h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHRR^R` h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH\R4qB\R4qBA"A" E=T3]d{ q'`46?$m OVu[15Z#WW8Num35NumParTiret 1Tiret 0l֠_l֠_Z`vl֠_Q#5s=>$O[MvB:!v,H{TG lMle , P 5 [ ] $EbgUb\d|2{~,PT>rNo.oip>@;Uoc;#!W"xk"&.&6&*'H'TI'Gx'.(0(>(Fr(0 )'`)*s*~|, .#..2.//0x0By2a343`3)n3 l5ao566Z6i67 B7`78%8[18_8U9O*:_:-;{;"</>g>S{>+?;@OT@~BD@DYPDXDlD$#E00EDE7GuRGH+_IiIhJ$J$+JVK#L?LyMMZM`,NO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQRS]S|$U4AUVVPPV rV0V2xWY YiTY o[\T\0_^h^k_`aFoadbh c{cstp0tSu.BuLuB]u vkvS.w.wmKw[w8(xfxZyD}m}z}n~1~<~ a~2}c/kon0m (,]8;1^\r*yNx<2%JYqr7dP[rEJgS|9?{ +{V%XjqDdCT!Jv  Tz~O!aMQdV2:afVL)gEYph75<0M>m')?H[o [*Jt hyS$XIu}\iagU$'QJm`jv xMv 8?3quDF9sc>GJrZUy%#n{?_)l*tFJcR=z 6sB?PD7-?b3m rZZBq_`Q90`lEv'UVY"!q} `k|_"Dc/*2&L 2L]tQPmFop<>@-4q  4Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)Tahoma;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"1ZG' . 20:  CqHP $PMl2!xx 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora Roma Wujczak BeataD         Oh+'0  < H T `lt|Zacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4Wujczak Beata7Microsoft Office Word@d@ p5@'@IF՜.+,0 hp|  : Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefijmRoot Entry F@jIFlData %1Table-RWordDocument *HSummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_MsoDataStoreПIF0aIF1AEYLTSTLTA==2ПIF0aIFItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q