ࡱ> ikh)`Qbjbj.f{{% + + +8D+D+L<3+(,,,,,,,s2u2u2u2u2u2u2$4h(72],,,,,2,,2X/X/X/,|,,s2X/,s2X/X/12,+ &" +,1G2, 30<31,7.v7272(,,X/,,,,,22/X,,,<3,,,,dHH ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy pBynu AdBlue do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/20/23 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 20 wrze[nia 2023 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umw zgodnych ze wzorem umowy stanowicym zaBcznik numer 2 do SIWZ, 5/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 6/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 WZORU UMOWY (zaBcznik numer 2 do SIWZ) oraz koszty dostawy i odbioru opakowaD do/z miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 WZORU UMOWY w przypadku, gdy Wykonawca przewiduje dostaw przedmiotu zamwienia w opakowaniach zwrotnych lub koszty zdeponowania zbiornikw Wykonawcy w przypadku, gdy Wykonawca bdzie dostarcza przedmiot zamwienia autocystern], podatek 246XZ^`b j " D H J p~:Hbdvxz^`ƿ̃̃{̃̃slllchgShtH hK2hhgSh6hgSh5 hgShh3h5CJOJQJaJh1h5h.h5h|h5h8h5 h5 h6CJ hCJhh5CJaJhch5CJaJhchCJaJ h`hh`h5%468\^ $$Ifa$gdk @ p}}xpp}$a$gdgd$a$gd $ a$gdgdikd$$IfF    ##    t0    44 Faytk $24ul^RHh%y2h6CJh%y2h6CJaJh%y2h6CJH*aJhCJH*aJhNhCJH*aJhNhCJaJhCJaJhhghCJh56>*CJhOJQJ hCJhK2h5>*CJhh56>*CJaJhih56>*CJaJh56>*CJH*aJ hH*hgSh5CJaJ 468N !!$"% 6 6J7L7N78$a$gdl} gd $da$gd $ & Fa$gdgd dgd$a$gd$h^h`a$gd468:LN!!$"b""#(#@#x#z#####:$$%%%%&6 6 6J7L7||zqjc h5>* h6>*h&ouhCJUhCJaJhhCJaJhCJOJQJhGhCJhhCJhR hCJ h5 hi%hhi%h5h$h5>*CJaJhh5>*CJaJh5>*CJaJh56CJaJ hCJ"VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III. OFERUJEMY PRZEDMIOT ZAMWIENIA W OPAKOWANIACH [zaznaczy JEDNO wBa[ciwe z listy poni|ej ]: ZWROTNYCH BEZZWROTNYCH AUTOCYSTERN IV.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... V. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VIII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy JEDNO wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... IX. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 L7N777778888,8.8L8N8h8j8n8r88:N;P;@<L<@=B=">X>Z>\>4?l?n?p?h@j@@@Ǽxpeh5>*CJaJhCJaJhi%h5 hi%hh hCJhMh5>*CJh5>*CJ h>*CJ hCJh]hCJh]hCJ(aJ(h]h>*CJ hh h56hh56h]h5>*CJhh>*CJ%88*8,8J8L8j8l8n88:::N;P;N<P<@=B=Z>\>n?p?j@l@ $ a$gd $ a$gd$a$gd gdl@@@@B B,C.CtDvDEEEEFjFFFGGGdhgdgd dgd $ a$gddgd dhgd$a$gd $ a$gd@@6ANAAABBB B*C,C4C8CCC$DnDpDtDvDEEEEEEEFFF4FjFlFnFȲ礚щqchCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCJ0OJQJ^JaJ0 h56h^;_h56 h*CJaJ h5hMh>*CJ hMhh5>*CJh h(hh(hCJaJh5>*CJaJh(h5>*CJaJ"nFFFFGGGGGGHHHHHHIIIIIFJZJJJJKnKpKrKKõݱ~sese^TõhDh56 h9nhh9nh5>*CJaJh5>*CJaJh5>*CJOJQJaJh*)h6 h hh^;_h6h5CJOJQJaJhhCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCJ0OJQJ^JaJ0h5CJ\"h~Mh5>*CJOJQJaJh~Mh5CJOJQJaJGHHHHIIIJJKnKLLMNNNNN$a$gd $ a$gdgddhgddhgd dgdKKKHLJLLLLLLLLLMVMXMMMMMMMNNNNNNNNNOOOOOOO´ӡ´ӑӋvvje h5hG&h5CJ aJ h h5CJ aJ h5CJ aJ hCJ h\ hhNh0JjAhUjhUhCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCJ0OJQJ^JaJ0hh h0JjHh hUjh hU h h$NNOOOOO0Q2Q4Q6Q8Q:Q>Q@QDQFQJQLQPQRQTQ$a$gd $d8a$gdgd)$$d%d&d'dNOPQa$gdOOOPP0Q8Q:Q*B*phJP`J Tekst podstawowy 2 dx@B`@ Tekst podstawowyx<o"< umowa$a$CJOJQJaJJ`2J  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoAR  Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH N/QN  Znak Znak185CJ\_HaJmHsHtH8@b8 NagBwek  p#4 @r4 Stopka  p#0)@0  Numer stronyf./01JKR#$%8\]12/089K\  ^ _ d   %&567^TUV'(-.56pqr:; 5~JST|NODE STUV0 0 000 0 000000000000000000000080000000h0009090909090909090909090909090909090909 09 090000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ000000@0000000@00000000000ȑ00`./01JKR#$%8\]12/089K\  ^ _ d   %&567^TUV'(-.56pqr:; 5~JST|NODE STUV@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@ 0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y)@0Y):@0u'@0.@0.@0.j@0.@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@' 0/@' 0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/@0/ 00  "$'`4L7@nFKOQ),-/1^p8l@GNTQQ*+.02Q%@XX'!nt}  27U X c p W MrH6m 6;;@#Zo/Vc7BRG1lj^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.G1k?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWYZ[\]^_abcdefgjRoot Entry F&lData 41Table<7WordDocument.fSummaryInformation(XDocumentSummaryInformation8`CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q