ࡱ> IKHQ&bjbj@2veiveiNY)Y)Y)Y)Y)m)m)m)8)D)$m)4L * *(5*5*5*+++4444444$79V949Y)+++++94Y)Y)5*5*r4...+Y)5*Y)5*4.+4..X1w25*+FG23404_2:+ :0w2w2:Y)2t++.+++++9494,+++4++++:+++++++++c (:ZaBcznik nr 4 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U z 2023 r. poz. 1605), dalej jako: ustawa Pzp, DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym pn.: Sukcesywna dostawa wraz z zaBadunkiem, transportem i rozBadunkiem wykonawcy sprztu AGD dla  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. prowadzonego przez  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. we WrocBawiu - nr sprawy 48/AGD/DCZP/2023/P, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu/kryteria selekcji okre[lone przez Zamawiajcego w pkt. 8 SWZ. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW*: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w pkt. 8 SWZ polegam na zasobac.Df@ l n p B D t x z {{h{XXI:I:I:I:hvThr0JFOJQJ^JhvThjv0JFOJQJ^JhvThjv0JF>*OJQJ^J$hvThjv0JDCJOJQJ^JaJ hvThjvCJOJQJ^JaJhvThjv0JE>*OJQJ^J$hvTh10JDCJOJQJ^JaJ hvTh1CJOJQJ^JaJhvTh10JFOJQJ^J/hvTh15B*CJOJQJ\^JaJph/hvThvT5B*CJOJQJ\^JaJph.Df@ l n p  F 5d1$`gdX\:$d1$`a$gd" $1$a$gdr0$1$]a$gdE 0$d1$]a$ 1$d1$a$ 0pd1$]pgd11$gd1S$a$gd1    B D F * l t v x  񺩚|hVhVD#h.h.5CJOJQJ^JaJ#hEhE5CJOJQJ^JaJ&hEhE5CJOJQJ\^JaJh(hr0JEOJQJ^Jh(h(0JEOJQJ^Jh(h4m$0JEOJQJ^J hvThjvCJOJQJ^JaJhvThjv0JF>*OJQJ^JhpT0JFOJQJ^Jhe~0JFOJQJ^JhvThr0JFOJQJ^JhvThjv0JFOJQJ^J 46RdfB 1$d1$a$gdX\0$ d1$^ a$gd4m$0$d1$^a$gd4m$0$ d1$a$gd4m$ 0$d1$a$gdX\ 1d1$gdX\ $1$a$gdX\$a$gdvTa$a$gdE nrtz|в񢔃saRCR4Rh(h" 0JEOJQJ^Jh(hr0JEOJQJ^Jh(hjv0JEOJQJ^J#hEhjv>*CJOJQJ^JaJhEhjv0JF>*OJQJ^J h(hM(CJOJQJ^JaJhjvCJOJQJ^JaJh(h4m$0JEOJQJ\^Jh(h4m$0JFOJQJ^JhE5>*CJOJQJaJ"hIhE5>*CJOJQJaJhzQ5>*CJOJQJaJh(h4m$0JEOJQJ^J 46Rdf񯯜||m]N?NhvTh" 0JEOJQJ^JhvThjv0JEOJQJ^JhEhjv0JF>*OJQJ^JhvTh4m$0JFOJQJ^J hvTh4m$CJOJQJ^JaJhvTh4m$0JEOJQJ^J$hvTh4m$0JDCJOJQJ^JaJ h(hjvCJOJQJ^JaJ%h.hjv0JEB*OJQJ^Jphh$'MhvT0JEOJQJ^Jh$'Mhjv0JEOJQJ^JhEhjv0JEOJQJ^J  B .!0!!!!!!!ʻ~mmmZmmmG8hvTh4m$0JEOJQJ^J$hvTh4m$0JDCJOJQJ^JaJ$hvThjv0JDCJOJQJ^JaJ hvThjvCJOJQJ^JaJ hvTh4m$CJOJQJ^JaJUhvTh" 0JEOJQJ^JhvThjv0JEOJQJ^JhM S0JEOJQJ^Jh$'Mhjv0JEOJQJ^Jh$'MhvT0JEOJQJ^J%hvThvT0JEB*OJQJ^Jph%hvThjv0JEB*OJQJ^Jphh nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *WypeBni tylko w przypadku, gdy wykonawca, w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu polega na zasobach innych podmiotw. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & . (podpis)     Nr sprawy: 48/AGD/DCZP/2023/P Strona PAGE1 z NUMPAGES1 .!0!!!!!!!","F#H#J##j%l% $1$a$gdX\ 1d1$gdX\0$ d1$^ a$gd4m$0$d1$^a$gd4m$0$ d1$a$gd4m$ 0$d1$a$gdX\1$ {"d1$a$gdX\ 1$d1$a$gdX\!!"","P"d"F#H#J###$j%l%n%%%%%%%%%%;ͭ}ͭn]JnBjh.U$hvTh6 0JDCJOJQJ^JaJ hvTh6 CJOJQJ^JaJhvTh4m$0JEOJQJ^JhvThjv0JFOJQJ^JhEhjv0JF>*OJQJ^J hvTh" CJOJQJ^JaJ hvThjvCJOJQJ^JaJhvTh" 0JEOJQJ^JhvThjv0JEOJQJ^J$hvTh4m$0JDCJOJQJ^JaJ hvTh4m$CJOJQJ^JaJl%n%%%%&&&& &&&&P&R&T&&&&&&V$a$gd6 V$a$Tgd6 0$d1$^a$gd6 0$ d1$a$gdvT 0$d1$a$gdX\%&&&&& & &&&&&*&.&0&6&H&J&N&P&R&T&b&d&l&n&p&r&x&z&&&&&&ǸǦǔtjt]ttjt]tYhvThE5CJmHnHuhvThvT5CJjhvThvT5CJUhvThvTCJhwh6 "hIh6 5CJOJQJ\aJ"hIhI5>*CJOJQJaJhE5>*CJOJQJaJ"hIh.5>*CJOJQJaJhpT5>*CJOJQJaJh6 h6 OJQJ\jh.Uh."&&&&&hvTh4m$0JEOJQJ^Jh.hw h6 h6 CJOJQJ^JaJ> 00P:pe. A!"t#n$S% <Dpcx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666626666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style244 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9** 0Style1066 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15** 0Style1688 0Style17Ud`U** 0Style18 66 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *B* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0r0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$6O6 0Style351$da$6"6 0Style362$da$626 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>OR> 0Style395$d`a$6b6 0Style406$da$8r8 0Style417d`66 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$8O8 0Style44:d`66 0Style45;$da$P/P 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJ/J 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style51CJOJQJ^JaJD/D 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J/!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJ/1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJoAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDoQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJoaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJP/qP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJD/D 0 Font Style59CJOJQJ^JaJP/P 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJD/D 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJ/J 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U !8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@BD U6 0NagBwek T p# mHsHtH>/Q> T6 0 NagBwek Znak CJQJaJ@ @b@ W6 0Stopka V p# mHsHtH:/q: V6 0 Stopka Znak CJQJaJvPv Y6 Tekst podstawowy 2X$dx1$7$8$H$a$5CJ\aJmHsHtH\/\ X6 Tekst podstawowy 2 Znak5QJ\mHsHtHNN [r0 Tekst dymkaZCJOJQJaJmHsHtHL/L Zr0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJN' N r0OdwoBanie do komentarzaCJaJPP ^r0Tekst komentarza]CJaJmHsHtHF/F ]r0Tekst komentarza ZnakQJBjB `r0Temat komentarza_5\L/L _r0Temat komentarza Znak 5QJ\@B@@ bE0Tekst podstawowyaxN!N aE0Tekst podstawowy Znak CJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] M-2 ,,MMMP !%&&  l%& 38:>GIP!8@0(  B S  ?jm7I  KNz{79Nsz{<7I }  $%(*19<HIKN !"$$:<=JMNh6:;<7Ief  (2'*19<HIN NlPqn8,0UH B^t9|fi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.@hOJQJ^Jo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9/ #2@OJQJ^Jo(- &)WVr=8:6 wB ~wvT" yH!.#Y$4m$D&yf&M(-.!4#p<O>CEdE{G$'MO0,OQ5R|RM Sh*SpTX\d>afFp atjvU(y0}C ~e~(t&w/J8gOh /I.j@hVs a d"'j:!Ue;0kY+IEX\aju g<1zQMIr@9994M   Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  hMS Mincho-3 fg9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math# +'Gi"G$$ xx3q $Pd"2!xx`4  Kamila Ziaja Anna Lotka0         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlKamila ZiajaNormal Anna Lotka5Microsoft Office Word@_@f@~r@f$ ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry F L1Table@:WordDocument@2SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q