Załącznik nr 1 do formularza oferty
Znak sprawy: ZP/220/95/19
    Zamawiający:
    Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 
    PUM w Szczecinie 
    Al. Powstańców Wlkp. 72 70-111 Szczecin
Wykonawca:

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………   ………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres oraz w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY  
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

	Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. dostawa jednorazowego sprzętu medycznego oraz czyściwa przemysłowego w roli dla SPSK-2 w Szczecinie (nazwa postępowania), prowadzonego przez SPSK-2 w Szczecinie (oznaczenie zamawiającego),
oświadczam, co następuje:

I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp (Dz.U.2019.1843 t.j. z dnia 2019.09.16).

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.		       …………………………………………					           						         (podpis)
2.	
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie               art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).
Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.		       …………………………………………					           						         (podpis)

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Wypełnić tylko w przypadku powoływania się na zasoby innych podmiotów.

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuje się w niniejszym postępowaniu, tj.:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.		       …………………………………………					           						         (podpis)
III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: 

……………………………………………………………………..….………………………………………………………………………………..
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.		       …………………………………………					           						         (podpis)

IV. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.		       …………………………………………					           						         (podpis)