ࡱ> MOL)`&Abjbj.H{{%8,TTjjjjjj$h%:Ejjjjj:jjjjjjjH p ,0v,jjjjjjj::dXjjjjjjj   ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZ OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA WYKONAWCY Z POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA.  ..............................................., dnia ................................. / miejscowo[/ znak: PKM/ZRS/N/8/23 O[wiadczam, |e Wykonawca, ktrego reprezentuj nie podlega wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych kompletw klockw hamulcowych z zestawem monta|owym i tarcz hamulcowych do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. - znak: PKM/ZRS/N/8/23- na podstawie 16 oraz 17 ust.1 pkt.4)  Regulaminu udzielania zamwieD, ktrych warto[ jest rwna lub przekracza kwot 130000 zBotych i jest ni|sza od kwot okre[lonych w przepisach wydanych na podstawie art.3 ustawy Prawo zamwieD publicznych przez Przedsibiorstwo Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni ze zmianami .* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** *16 Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: 1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: a) udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art.258 Kodeksu karnego, b) handlu ludzmi, o ktrym mowa w art.189a Kodeksu karnego, c) o ktrym mowa wart.228 230 a, art.250 a Kodeksu karnego, w art.46 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2020 r. poz.1133 oraz z 2021 r. poz.2054 i 2142) lub wart.54 ust.1 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 463, 583 i 974), d) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa wart.299 Kodeksu karnego, e) o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, f) powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w art.9 ust.2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2021 r. poz. 1745), g) przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa wart.296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w art.286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa wart.270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe,  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; 2) je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub na(6:<Z      x  . 0  . | ~ ý~~r~~~dUhTkh+CJaJsHtHhTkh+CJ\aJtHhTkh+6CJaJhTkh+CJaJh~7h+CJaJh+CJaJh+OJQJ\h+OJQJaJ h+6CJ h+6CJ h+CJh+h+5CJ\aJhV3h+5CJ\aJhV3h+5CJaJhh+6CJaJUh+6CJaJhGZh+6CJaJhGZh+56CJ\aJhJ>h+6CJ\aJh+h+5CJ aJ h h+5CJ aJ h+CJh+CJaJhTkh+CJaJhTkh+CJaJsHtHh+CJaJsHtH-v2J-22$69;gd+)$$d%d&d'dNOPQa$gd+$a$gd+dzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; 3) wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; 4) wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; 5) je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; 6) je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art.85 ust.1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane winny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia; 7) na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835 ze zm.). 17 ust.1 pkt.4) Z postpowania o udzielenie zamwienia zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, ogBoszono upadBo[, ktrego aktywami zarzdza likwidator lub sd, zawarB ukBad z wierzycielami, ktrego dziaBalno[ gospodarcza jest zawieszona albo znajduje si on w innej tego rodzaju sytuacji wynikajcej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczcia tej procedury. **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 2/2 ;;<r?t?v?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ $d8a$gd+$a$gd+==p?v?x?F@`@@@@@@@@@@@@@@@@@@A AAAAAAAAA A$A&AǿhwyhwyCJaJhwy0JCJaJmHnHuhwyhwy0JCJaJ!jhwyhwy0JCJUaJhwyhjhUh- h+5h.3h+6CJaJhGZh+56CJaJhGZh+6CJaJh+6CJaJ$@AAAA A"A$A&A$a$gdwy,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    #5#/  / 4 Fyt$$If!vh5##v#:V F t0    #5#/ /  4 FytD`D +NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy@ `@ + Stopka,stand  p#NoN +stand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH<o< +umowa$a$CJOJQJaJ8@"8 wyNagBwek  p#0)@10 wy Numer stronyBHV  _~oz % o }  hij!"$%'()*+,-.;<=>?@C0 0 0000 0 0000000000000000000000000000000000000000000000uȑ0000uȑ0000uȑ0000uȑ0000u00u@000u00u00u@00000000000ȑ00V _~oz % o }  hijC@0` @0`@0`@0`@0`@0` @0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0N@0N@0N@0N@0N@04y@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ@0Ҁ0@04y0@04y0@04y@04y@0h@04y@04y@0`@0` 00  "$'=&A" ;@&A!#$A'!uyIM   v y w{!"$%'(@C>TTtij|_a*5{|OPopz{] w     I U o x <w!"$%'(@C_!"$%'(8:@C!"$%'(@Cwy+ -C@a@ B`` ` ``,UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow"1gg( (( (!42qHX ?+2ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioMarietta BadzioOh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@B;@п (՜.+,0 hp|  PKM( ' ZACZNIK NUMER 4 DO SIWZ Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNRoot Entry F`PData %1Table-WordDocument.HSummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q