ࡱ> QSbjbjGZveiveiK93% =% I%I%I%]%]%]%8%T%t]%]&]&(&&&'''ܐސސސސސސ7ސuI%'''''ސI%I%&&4S)))'pI%&I%&ܐ)'ܐ))J<*&@M)((·BȐi0oQ(o**zoI%$'')'''''ސސ')'''''''o'''''''''c #: ZaBcznik nr 3 do Zaproszenia FORMULARZ OFERTY Nazwa i siedziba Zamawiajcego: Miejski ZakBad Komunikacji SpBka z ograniczon odpowiedzialno[ci z siedzib w Grudzidzu, przy ul.Dworcowej 47, 86-300 Grudzidz, telefon: (0-56) 45-04-210, e-mail sekretariat@mzk.grudziadz.pl DANE WYKONAWCY NAZWA WYKONAWCY:ADRES WYKONAWCY:NIP:REGON:TEL.:E-MAIL: DOSTAWA ROZTWORU MOCZNIKA 32,5 %PRZEZNACZONEGO DO OCZYSZCZANIA GAZW SPALINOWYCH SILNIKW WYSOKOPR{NYCH NUMER REFERENCYJNY: ZP-MZK-2023-28-1 WARTOZ OFERTY NETTOWARTOZ OFERTY BRUTTO OZWIADCZENIA: ZapoznaBem si z zaproszeniem, nie wnosz do niego zastrze|eD. O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. wsprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. Nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). ZOBOWIZANIE W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMWIENIA: Akceptuj proponowany przez Zamawiajcego wzr umowy, ktry zobowizuj si podpisa wmiejscu i terminie wskazanym przez Zamawiajcego. Wszelka korespondencja midzy stronami umowy bdzie kierowana na nastpujcy adres ______________________; adres poczty elektronicznej: ______________________ Do koordynowania spraw zwizanych z realizacj umowy wyznaczeni s: ______________________ tel. ______________________ e-mail: ______________________ ______________________ tel. ______________________ e-mail: ______________________ ZAACZNIKI: Formularz cenowy. & . ____________________________________________________________________________________miejscowo[dataPodpis upowa|nionego przedstawiciela    <>@R`bd* l n  * , . İ؜t__MMMMMMMMMMMMM#ho+h vCJOJQJ]^JaJ)ho+h v5CJOJQJ\]^JaJ&ho+h v5>*CJOJQJ^JaJ&ho+h v5>*CJOJQJ^JaJ& *ho+h v5CJOJQJ^JaJ&ho+hq5CJOJQJ\^JaJ&ho+hW5CJOJQJ\^JaJ&ho+h95CJOJQJ\^JaJ&ho+h L5CJOJQJ\^JaJ>@bd. 0 2 4 R T v x $If $d$Ifa$$$dNa$gd v $dNgdo+$a$gd|$a$gd vgd v$a$gd vgd L$$d&dNPa$gd R$a$gd9. 0 2 4 P R T ` t v x z | ̸jjjjjjjjjjjjjjj)ho+h v5CJOJQJ\]^JaJ&ho+h v5CJOJQJ\^JaJ!ho+h v5OJQJ\]^J&ho+h v5>*CJOJQJ^JaJ&ho+h v5>*CJOJQJ^JaJ#ho+h v5CJOJQJ^JaJ#ho+ho+5CJOJQJ^JaJh @5CJOJQJ^JaJ(x z uhb$If d$If]kd$$IfTF0 t0644 lapT uhb$If 2d$If]2kd$$IfTF0 t0644 lapT uhb$If 2d$If]2kdD$$IfTF0 t0644 lapT uhb$If 2d$If]2kd$$IfTF0 t0644 lapT uhb$If 2d$If]2kd$$IfTF0 t0644 lapT   0 2 uhc[[VJJ $$Ifa$gdjgdE$a$gdEHgd v &dPgd vkd*$$IfTF0 t0644 lapT     $ . 0 2 4 > B D P R T ^ ` b d îîucQcccccccQQccccc#ho+h @5CJOJQJ^JaJ#ho+hE5CJOJQJ^JaJ#ho+h L5CJOJQJ^JaJ)hEHhM56>*CJOJQJ^JaJ#h756>*CJOJQJ^JaJ)ho+ho+56>*CJOJQJ^JaJ#hEH56>*CJOJQJ^JaJ)hEHhEH56>*CJOJQJ^JaJ)ho+h v56>*CJOJQJ^JaJ2 4 ` b rff $$Ifa$gdjkd$$IfTF0S/ }N t0644 lapytjTb d f h  rm`XSH $ & Fa$gdErgd.b$a$gd v $dNgd LgdErkdy$$IfTF0S/ }N t0644 lapytjTd f h j   8 : F >B`jP>B`jPij#hhEr5CJOJQJ^JaJ ho+hMCJOJQJ^JaJ ho+h.bCJOJQJ^JaJ#ho+h v5CJOJQJ^JaJ&ho+h v5>*CJOJQJ^JaJ)ho+h L56>*CJOJQJ^JaJ3>B^j48:>°kWE#hhjCJOJQJ\^JaJ&hhj5>*CJOJQJ^JaJ&ho+hj5>*CJOJQJ^JaJ hj5>*CJOJQJ^JaJ *hj5CJOJQJ^JaJh vCJOJQJ\^JaJ#ho+ho+CJOJQJ\^JaJ0jho+h v0JCJOJQJU\^JaJ#ho+h vCJOJQJ\^JaJ#ho+h L5CJOJQJ^JaJ 8:LZ\^vx$a$gdWgd @ & Fn^ngd & Fgd$ & Fn^na$gd $ & Fa$gdj$a$gdj &dPgd.b $ & Fa$gd v $ & Fa$gd.b>BFJLNB\>@FHJVvx*,BXZ\^Ǹ& *ho+h.b5CJOJQJ^JaJ& *ho+hj5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ\^JaJ#hhCJOJQJ\^JaJ&hhjCJOJQJ\^JaJo(#hhjCJOJQJ\^JaJ1^vxz~2:X`bnvzƲyyyyyyyyyyyyyyyyi *h/"Nh L5OJQJ^J ho+h LCJOJQJ^JaJ& *ho+hM5CJOJQJ^JaJ& *ho+h.b5CJOJQJ^JaJ& *ho+hW5CJOJQJ^JaJ& *ho+h L5CJOJQJ^JaJ#ho+hWCJOJQJ\^JaJ&ho+hW5>*CJOJQJ^JaJ&x` $$Ifa$gdegd @ & F gd `bzwww $$Ifa$gde{kd&$$IfTlFI D*f L t6    44 lapyteTG JjNRRRRRR~~vjjjhhhhh $^a$gdo+$a$gdo+gd @{kd$$IfTlFI D*f L t6    44 lapyteT DLD`DhDtDDDDDDDDDDEEE*EFEXEEEEFhFtFFFFFFGGG*GFGXGGGGGGGhHHHI(IDIXIII J JJhJJJJK&KBKXKKKKLLhLLLLM&MBMXMho+CJOJQJ^JaJo(U ho+ho+CJOJQJ^JaJ-jho+ho+0JCJOJQJU^JaJNZgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp oraz o warto[ci mniejszej ni| kwoty okre[lone w art. 2 ust. 1 ustawy Pzp lub zamwieD lub konkursw udzielanych z wyBczeniem ustawy Pzp (art. 7 ust. 9 ustawy) wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych wrozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji wsprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa wart. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. orachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 irozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE 1 - PAGE \* MERGEFORMAT1 - XMMMMMM>N@NhNjNpNNNNO$O@OXO|O~OOOOOhPPPPPPQ$Q@QXQQQQhRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRhCh RCJUaJh>Ch RCJaJ E 000P&P :p v. A!S"7#$% Dp$$If!vh#v#v:V F t06,55pT$$If!vh#v#v:V F t06,55pT$$If!vh#v#v:V F t06,55pT$$If!vh#v#v:V F t06,55pT$$If!vh#v#v:V F t06,55pT$$If!vh#v#v:V F t06,55pT$$If!vh#v#vN:V F t06,55NapytjT$$If!vh#v#vN:V F t06,55NapytjT$$If!vh#v#v #v$:V l t65f5 5L pyteT$$If!vh#v#v #v$:V l t65f5 5L pyteT<x02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D zNormalnyCJ_HaJmHsHtHff  NagBwek 1$$7$8$@&H$a$5B*CJOJQJ\aJph^^  NagBwek 2$$7$8$@&H$a$5B*OJQJ\ph>>  NagBwek 3$xx@&FF  NagBwek 4$ xx@&BB  NagBwek 5$ <@&::  NagBwek 6 $<@&HH  NagBwek 7 $<@&6CJ]aJHH  NagBwek 8 $<@&6CJ]aJH H  NagBwek 9 $<@&6CJ]aJJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy f/f CXNagBwek 1 Znak/5B*CJOJQJ\_HaJmHphsHtHfB@f Tekst podstawowy$7$8$H$a$B*CJOJQJaJph<>@< 3TytuB$a$CJOJQJaJ@J"@ PodtytuB$a$5CJ\aJZP2Z Tekst podstawowy 2$7$8$H$a$ 5CJ \PQBP Tekst podstawowy 3$7$8$H$a$CR Tekst podstawowy wcity,$ TD7$8$H$^`Da$ B*aJph~Rb~ Tekst podstawowy wcity 2!$7$8$H$^`a$5B*\ph4 @r4 40Stopka  p#0)@0 Numer stronyFF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ88 lNagBwek  p#tt XTabela - Siatka7:V08U 8  HiperBcze >*B*phP@P ;j(Tekst przypisu dolnegoCJaJP&`P j(OdwoBanie przypisu dolnegoH*@@ k<Style1$d1$7$8$H$a$66 k<Style11 1$7$8$H$JJ k<Style26"!$d1$7$8$H$`a$T/!T k< Font Style49#5B*CJOJQJ\^JaJphT/1T k< Font Style50#5B*CJOJQJ\^JaJphN/AN k< Font Style59B*CJOJQJ^JaJphT/QT k< Font Style60#6B*CJOJQJ]^JaJphJbJ hStyle34"&$d1$7$8$H$`a$T/qT h Font Style47#6B*CJOJQJ]^JaJph<< hStyle16(d1$7$8$H$DD hStyle37)d1$7$8$H$`JJ hStyle40"*$d1$7$8$H$`a$Z/Z h Font Style48)56B*CJOJQJ\]^JaJphN/N  Font Style86B*CJOJQJ^JaJphT+T CXTekst przypisu koDcowego-CJaJDD @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] pJMpZ 888;. d >^XMRS !*,x 2 b  x`RS + 13;!!@ @ 0(  B S  ?H0(  1 4 z } 689;<>?ABnqq 22334WY4689;<>?ABLMOnq 22334WY466899;<>?ABOnq TN, Er;ASw  /R(ְ|s8->Ӿ9-^.A:0TD+1<&3L`4"~eUH5?(abHCLI[nK[s M!3yQ!3?XTEx IY!3T\?* *][Ibtd"~XG4l- s|8tLI{av!~L hh^h`o(hH. N^`No(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH......... hh^h`o(hH. s^`so(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH.........h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.z^z`^J.J^J`^J. L^ `L^J. ^ `^J.^`^J.L^`L^J.Z^Z`^J.*^*`^J.L^`L^J. hh^h`o(hH. s^`so(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH......... he^h`o(hH.N^`NB*o(phhH.. ^`o(hH... x^`xo(hH.... ^`o(hH .....  X^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8^`8o(hH........  `^``o(hH......... ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.  hh^h`o(hH. pp^p`o(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH......... hh^h`o(hH. N^`No(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH......... hh^h`o(hH. ^`o(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH.........hh^h`o(.k^`ko(..^`o(...x^`xo(....  ^`o( .....  X@ ^ `Xo( ......  ^ `o(....... 8x^`8o(........ `H^``o(......... h^h`hH. P^`PhH.. ^`hH... x^`xhH.... ^`hH .....  X^ `XhH ......  ^ `hH.......  8^`8hH........  `^``hH.........hh^h`o(.P^`Po(..^`o(...x^`xo(....  ^`o( .....  X@ ^ `Xo( ......  ^ `o(....... 8x^`8o(........ `H^``o(......... hh^h`o(hH. ^`o(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH......... hh^h`o(hH. ^`o(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH......... hh^h`o(hH. ^`o(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH.........s^`s^Jo(.^`^Jo(..n^n`^Jo(...x^`x^Jo(....  ^`^Jo( .....  X@ ^ `X^Jo( ......  ^ `^Jo(....... 8x^`8^Jo(........ `H^``^Jo(.........s^`s^Jo(.^`^Jo(..n^n`^Jo(...x^`x^Jo(....  ^`^Jo( .....  X@ ^ `X^Jo( ......  ^ `^Jo(....... 8x^`8^Jo(........ `H^``^Jo(.........h^`OJQJo(hHhp^p`OJ QJ ^J o(hHoh@ ^@ `OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHhP^P`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHs^`s^Jo(.^`^Jo(..n^n`^Jo(...x^`x^Jo(....  ^`^Jo( .....  X@ ^ `X^Jo( ......  ^ `^Jo(....... 8x^`8^Jo(........ `H^``^Jo(......... s^`so(hH.-pp^p`79;<CJH*S*TXaJo(hH.. ^`o(hH... ^`o(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH......... hh^h`o(hH. pp^p`o(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH.........^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`o(.k^`ko(..^`o(...x^`xo(....  ^`o( .....  X@ ^ `Xo( ......  ^ `o(....... 8x^`8o(........ `H^``o(.........^`5o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. hh^h`o(hH. k^`ko(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH......... hh^h`o(hH. ^`o(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH......... h^h`o(hH.^`B*o(phhH.. ^`o(hH... x^`xo(hH.... ^`o(hH .....  X^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8^`8o(hH........  `^``o(hH......... hh^h`o(hH. ^`o(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH....  ^`o(hH .....  X@ ^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8x^`8o(hH........  `H^``o(hH......... ? s/R(TNA:0 *]T\Itd`4+1nK38tv!~bHCs Mx IYyQSw s8-I{eUH5 EXG4l9-^. ^. ^. ?XIb` )P!)")#()$()@%()`&.'.(.P .!.0".#)@$()%()&()`'()@(() .!..0"...#....$ .....% ......& .......' ........( .........D`U/AN3N38@!i5#$L|%Q0&DQG)!IN3wpM]P?eRU>+zfI}i{$lOv"~?Yqo(| oJGlZr&@e~ 6 Y q   l !Th  ){2M8?ult3Hli)D l LYkuE8&Xzn ` R !n!z!%<"e1#2#L#e#h#W$?f&<']'i'uG(@*mC*Yi*2x*X,w70V00X0_22424\o4I:6o7|7k899}9;;b <k<=(=P=]>rg>m>r?@:@M@v@ Aj[B}^{v3="Z:g0[q]i%liwX9j(qY+Ct $0 @OIQi w L%=RArv Znak sprawy nr: ZP/MZK/01-1WNATALIA LISIECKA                         Oh+'0 , L X d p|Znak sprawy nr: ZP/MZK/01-1WNormalNATALIA LISIECKA34Microsoft Office Word@^s@DU@z@,KF ՜.+,0 hp|  MZK Znak sprawy nr: ZP/MZK/01-1 Tytu  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry Fp`MData .1Table6WordDocument GZSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStorevM@MHDUMMFEWDQR4TT==2vM@MItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q