ࡱ> TVS)`7bjbj.H{{p  8@4tD %0( $$$$$$$$'hA*f%E % c%[[[  $[$[[Vp#@ # ЋcH#($$y%0%# *-*#* #@[%%d% d    Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych dotyczce podstaw do wykluczenia z postpowania  Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego przez Wojewdzki Specjalistyczny Szpital im. dr WB. BiegaDskiego w Aodzi pn.  Czyszczenie Osadnika Imhoffa wraz z zagospodarowaniem odpadu (19 08 05) - sprawa Nr ZP 7/24 O[wiadczam/my, |e: *nie podlegam/my wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz 109 ust. 1 pkt 4) ustawy Pzp. albo *zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & ..& ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt. 1,2 i 5). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .* je|eli nie dotyczy prosz przekre[li _______________________________________________________________________________ speBniam/my warunki udziaBu w postpowaniu, w zakresie wskazanym przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu i Specyfikacji Warunkw Zamwienia. _______________________________________________________________________________ w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia i ogBoszeniu o zamwieniu, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , * je|eli nie dotyczy prosz przekre[li w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & . (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. ___________________________________  , . R T V Z d ƻ}l}WKh!nCJOJQJ^J)hM&n5CJOJQJ^J_HaJnHtH!h \5OJQJ^J_HnHtH'hM&nhM&n5OJQJ^J_HnHtHh \5OJQJ\^Jh!nCJOJQJ^JaJh!n5CJOJQJ^JaJh!n>*OJQJ^J h!n6>*CJOJQJ^JaJh!n6CJOJQJ^JaJh!nOJQJ^Jh!nh!n5OJQJ^J . T V $$7$Ifa$ $$7$G$Ifa$ r]r  d] B]BB]B Vd]V 267V X Z Fuuuu $h]^ha$ h]^h$ & F hh7$^h`a$ $7$a$gdM&n$7$a$ $dh7$a$Dkd$$If##  44 lap d0DFPRTF "$շ|ը|ըm`h!n6OJQJ^JaJh!n6OJPJQJ^JaJh!n5CJOJQJ^JaJh!nCJOJQJ^JaJh!n6CJOJQJ^JaJh!n5CJOJQJ^JaJh!n6CJOJQJ^JaJh!n6CJOJQJ^JaJh!nh!n5CJOJQJ^Jh!nCJOJQJ^JaJh!nCJOJQJ^J%RT"Z(\((2$ & F h|d`|a$ 2$d^a$ddh$ & F|]`|a$ $ & F|7$`|a$$7$a$ $h]^ha$"$(X(Z(\(p(r(((((()))b))^*`*f*h*++B+ظؒ؃rgYMMMh!nOJQJ^JaJh!nCJOJQJ^JaJh!n5OJQJ^J h!n56CJOJQJ^JaJh!n6CJOJQJ^JaJh!nCJOJQJ^JaJh!n5OJQJ\^Jh!nOJQJ\^Jh!n5CJOJQJ^JaJUh!n5CJOJQJ^JaJh!nh!n6OJQJ^Jh!n6CJOJQJ^JaJh!nOJQJ^J____________________________________________ zamwienie wykonam/my samodzielnie. * je|eli nie dotyczy prosz przekre[li albo powierz/ymy podwykonawcom wykonanie zamwienia w nastpujcym zakresie (prosz wymieni cz[ci zamwienia, ktrych powierzenie dotyczy i poda firmy (nazwy) podwykonawcw): Lp.Cz[(i) zamwienia, ktrej(ych) wykonanie Wykonawca zamierza powierzy podwykonawcom Firma Podwykonawcy(w)  O[wiadczam, |e w stosunku do w/w podwykonawcw nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. * je|eli nie dotyczy prosz przekre[li _______________________________________________________________________________ jestem: Mikroprzedsibiorc MaBym przedsibiorc Zrednim przedsibiorc {adnym z powy|szych Zgodnie z zaleceniem Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczcym definicji mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36): Mikroprzedsiebiorstwo: przedsibiorstwo zatrudniajce mniej ni| 10 pracownikw, ktrego roczny obrt oraz/lub caBkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionw EUR. MaBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR. Zrednie przedsibiorstwa: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR. _______________________________________________________________________________ wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz, |e zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji.     Sygnatura sprawy: ZP 7/24 ZaBcznik nr 2 do SWZ Strona  PAGE 2 z  NUMPAGES \* ARABIC 2 ((())`*h*+D+F+Wnkdi$$If4F2 B#* $    44 FaFf4p $d$1$Ifa$ 2$hd^ha$ $h]^ha$$hd]^ha$ B+D+X+++L,N,,,>-@-B-P-R-T-z-|--------.H/J/v/shS)h!n0J)6CJOJQJ^JaJmHsHh \h!nmHsH,h!n0J)56CJOJQJ^JaJmHsH"h!nCJOJQJ^JaJmHsHh!nOJQJ^Jh!n5CJOJQJ^JaJh!n5CJOJQJ^JaJh!nCJOJQJ^JaJh!n6CJOJQJ^JaJh!nCJOJQJ^JaJh!n5OJQJ^JaJh!nF+H+J+L+N+P+R+T+V+X+ynkd$$If4F2 B#* $    44 FaFf4p d$1$If d$1$G$If X+Z+N,,,@-B-R-T-{nna_ & F |`| $h]^ha$$ed]^ea$dnkd$$If4F2 B#* $    44 FaFf4pT-|-----J/0133z4|4.606266686<6>6B6$ & F 7$^a$$7$a$ $h]^ha$3$da$ 2$dh^a$2$ & Fndh^na$v/0001122d3j3333x4z4|4,6.606264686:6>6@6D6F6J6t6鷤ޘvh^VRVRVRVRM h!n6hjhUh!nOJQJ^Jh!nCJOJQJ^JaJh!n5CJOJQJ^JaJh!nh!n5CJOJQJ^JaJh!nOJQJ^JaJ%h!n6CJOJQJ^JaJmHsH"h!nCJOJQJ^JaJmHsH)h!n0J)6CJOJQJ^JaJmHsHh \h!nmHsH,h!n0J)56CJOJQJ^JaJmHsHB6D6H6J6~6666 77777$a$1$a$0 p# t6~666666666666777 77777hh \5\mHnHu h!n5\jh!n5U\h!n h!n6 h \6,1h. A!"S#$% g$$If!vh5##v#:V  5#/ p $$If!vh52556#v2#v#v6:V 4$,5*55 / 4 FaFf4p$$If!vh52556#v2#v#v6:V 4$,5*55 / 4 FaFf4p$$If!vh52556#v2#v#v6:V 4$,5*55 / 4 FaFf4p6H@H Normalny*$PJ_HmHnHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy BOB WW8Num1z0B*OJQJ^Jo(ph:O: WW8Num1z1OJQJ^Jo(:O: WW8Num1z2OJQJ^Jo(:O!: WW8Num1z3OJQJ^Jo(BO1B WW8Num2z0CJOJQJ\^JaJ*OA* WW8Num3z0*OQ* WW8Num3z1*Oa* WW8Num3z2*Oq* WW8Num3z3*O* WW8Num3z4*O* WW8Num3z5*O* WW8Num3z6*O* WW8Num3z7*O* WW8Num3z8*O* WW8Num2z1*O* WW8Num2z2*O* WW8Num2z3*O* WW8Num2z4*O* WW8Num2z5*O!* WW8Num2z6*O1* WW8Num2z7*OA* WW8Num2z8LOQL Domy[lna czcionka akapitu1>Oa> Header CharPJ_HmHsH>Oq> Footer CharPJ_HmHsH:O: Znak Znak2 _HmH sH HOH DeltaView Insertion 56@ROR NagBwek1 *x$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowy+d*/@* Lista,^JH"@H Legenda -xx $CJ6^JaJ]0O0 Indeks. $^JHOH GBwka i stopka/ % $8@8 NagBwek 0 p#4 @4 Stopka 1 p#lO"l List Paragraph12d^]`m$OJQJCJ^JaJZ@2Z Tekst przypisu dolnego37$5$ mH sH PJBOBB Zawarto[ tabeli41$ $JOARJ NagBwek tabeli 5$a$ $5\H CxyiGHMNCDE)*KL- . S { | 0 4 ' O P J =>!"$%?WXY000000000000 0 000000 0000000000 0000 00000202000 2000020200 000 00000 00000 00000 00 20 20 20 202030303030000 00000ȑ00b00ȑ00b00 ,9ȑ00b00 d9ȑ00b@0@0@0000@10@0ȑ00b @@ooor B+v/t67 !#V (F+X+T-B67 "7GNPTikr!8@0(  B S  ?_GoBackiuBEx{ #& P S !"$%y+HLEM*+%+LMTX. 8 S [ | ' / >G!"$%* 0 4 >!"$%?Y`jmiu!"$%^`OJQJB*ph^Jo(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJQJ^Jo(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJQJ^Jo(^`OJQJCJ^JaJ\.^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num1WW8Num2  )tDM&n` \X!ni)Qmi* 0 4 ' i?@iiHfii@ @@@@@(Unknown G>[x Times New Roman5Symbol3& >[x Arial7&>{$ Calibri;Wingdings?5 >Cx Courier NewG& xP!Liberation SansG& P<*Microsoft YaHei5Mangal"hУ'GYʨL L !42qPi) Wykonawca: plipinski azduniewska   Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp Wykonawca: plipinskiNormal azduniewska3Microsoft Office Word@G@V*\@P"@bcL ՜.+,0 hp|  '  Wykonawca: Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry F@cWData %1Table-*WordDocument.HSummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q