ZAŁĄCZNIK

(pieczęć z nazwą firmy)	                                (miejscowość, data}

OŚWIADCZENIE

w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy

oświadczam, że:
O	nie zalegam z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne
lub zdrowotne,
O		uzyskałem przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie  na  raty  zaległych  w/w płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.

/należy zaznaczyć właściwe/

(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy)