Załącznik nr 5 do SWZ 
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………
(Nazwa i adres wykonawcy)

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW 
Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: 

„Dostawa samochodu z urządzeniem ciśnieniowo-ssącym do czyszczenia kanalizacji sanitarnej”
Nr postępowania – 07/D/ZS/2022/RWiK
Ja niżej podpisany
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
 oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję, w okresie ostatnich 3 lat liczonych wstecz od dnia upływu terminu składania ofert (a jeżeli okres działalności jest krótszy – w tym okresie) wykonał następujące dostawy:
Lp.	Podmiot, na rzecz którego dostawa została wykonana 
(nazwa, siedziba)	Termin wykonania dostawy
(dzień/miesiąc/rok)	Przedmiot 
wykonanych dostaw	Wartość brutto wykonanych dostaw*	

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
                                                                        Podpis osób uprawnionych 
                                                                           do reprezentacji wykonawcy/ów 

* Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji dostaw, wykonanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy dostaw, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.