ࡱ> UXTQ 2bjbj@Fveivei o))))))))8)TS*<);8**(***+6!,5, ~7777777$:=V7Q)A,++A,A,7))**47U1U1U1A,)*)*~7U1A,~7U1U13 5*@ ;-F4j7 80;84=-=0 5 5=)5A,A,U1A,A,A,A,A,77.A,A,A,;8A,A,A,A,=A,A,A,A,A,A,A,A,A,c y(: ZaBcznik nr 3 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 ze zm.), dalej jako: ustawa Pzp, DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Sukcesywna dostawa wraz z zaBadunkiem, transportem i rozBadunkiem wykonawcy sprztu AGD dla  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. prowadzonego przez  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. we WrocBawiu - nr sprawy 48/AGD/DCZP/2023/P, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy Pzp . (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt lub art. 109 ust. 1 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z wystpieniem podstaw wykluczenia, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp, podjBem nastpujce dziaBania, o ktrych mowa w art. 110 ust. 2 pkt. 1)  3) ustawy Pzp *: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .2DZz|V $ Z wwwdTwwdwDDh]Phjv0JF>*OJQJ^Jh]Phjv0JE>*OJQJ^J$h]Phjv0JDCJOJQJ^JaJ h]PhjvCJOJQJ^JaJ h]Ph1CJOJQJ^JaJh]Phjv0JFOJQJ^J/h]Phjv5B*CJOJQJ\^JaJph)h]P5B*CJOJQJ\^JaJph)h]PhjvB*CJOJQJ^JaJph)h]PhLlB*CJOJQJ^JaJphDZ|V $ > n a$a$gd| 5d1$gd13d1$]^gd1 $1$a$gd1 0d1$]gd1 1$d1$a$gd1 0pd1$]pgd11$gd1SgdjvZ p     " $ * 6 > n P T V ֻֻ⫚ttbP#h|hl5CJOJQJ^JaJ#h|hA5CJOJQJ^JaJ'h?O?hjv0JECJOJQJ\^JaJ"h]PhA0JE5OJQJ\^J h]PhjvCJOJQJ^JaJh]Phjv0JF>*OJQJ^Jh.0JFOJQJ^Jh]PhP,0JFOJQJ^JhP,0JFOJQJ^Jh]Phjv0JFOJQJ^Jh]PhA0JFOJQJ^JV JLPpt ڳp\M>/h]PhLl0JEOJQJ^Jh]Phjv0JFOJQJ^Jh]Ph10JFOJQJ^J'h?O?hjv0JECJOJQJ\^JaJ'h?O?hjv0JFCJOJQJ\^JaJ0h|h|5B*CJOJPJQJ^JaJph*h.5B*CJOJPJQJ^JaJph'h?O?h]P0JECJOJQJ\^JaJ$h?O?h10JECJOJQJ^JaJ$h?O?hjv0JECJOJQJ^JaJ#h|h|5CJOJQJ^JaJ    1 d1$gd10$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd10$+d1$^+a$gd17$ & F d1$^a$gdLl $1$a$gd1$a$gd]P nt  8xӤqqqqqqqbbVbhZ0JCOJQJ^Jh]Phjv0JCOJQJ^Jh]Ph10JEOJQJ^J$h]Ph10JDCJOJQJ^JaJ h]Ph1CJOJQJ^JaJ h]PhjvCJOJQJ^JaJh]Ph0JEOJQJ^Jh]PhLl0JEOJQJ^Jh]Phjv0JFOJQJ^Jh]PhA0JEOJQJ^Jh]Phjv0JEOJQJ^J :48&&&&&:&<&X&h&j&&ӳzӠgUz"h]Ph10JE6OJQJ]^J$h]Ph10JDCJOJQJ^JaJ$h]Phjv0JDCJOJQJ^JaJ$h]Ph0JDCJOJQJ^JaJ h]PhjvCJOJQJ^JaJU h]Ph1CJOJQJ^JaJh]Ph0JEOJQJ^Jh]Phjv0JEOJQJ^Jh]Phjv0JCOJQJ^Jh]Ph0JCOJQJ^J&&:&<&X&j&&&&<'>'@(1 3"d`1$gdLl1d1$ d1$] 0$d1$a$gdLl0$ d1$^ a$gdLl0$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$gd1 1 d1$gd1 (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *wypeBni, je|eli dotyczy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA**: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) **wypeBni, je|eli dotyczy, tj. tylko w sytuacji gdy wykonawca korzysta z zasobw podmiotw trzecich OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA***: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *** wypeBni, je|eli wykonawca bdzie wykonywaB zamwienie przy udziale podwykonawcw. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis)     Nr sprawy: 15/AGD/DCZP/2023/P Nr sprawy: 48/AGD/DCZP/2023/P Strona PAGE1 z NUMPAGES2 &&&&<'>'(>(@(B(D((")))))))))****++,L,,ͼxgggͼXh]Phjv0JCOJQJ^J h]Ph1CJOJQJ^JaJh]Ph10JEOJQJ^J$h]Ph10JDCJOJQJ^JaJ$h]Phjv0JDCJOJQJ^JaJh]Phjv0JEOJQJ^J h]PhjvCJOJQJ^JaJh]Phjv0JFOJQJ^Jh]Ph10JFOJQJ^J(h]Ph10JF56OJQJ\]^J@(B(D("))))))))***+  d1$]  d1$] 0$d[1$a$0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$ 1d1$gdLl 0dj1$gd_0d1$++L,-----.... /00y0d1$ 1d1$]+1$gdLl+1$0$dV1$a$gdLl0$ d1$^ a$gd10$d1$^a$gd10$ d1$a$gd1 0$d1$a$ $ d1$a$gdLl1de1$1d1$,,-------......./¯|i|TE6h]Phjv0JFOJQJ^Jh]Ph0JFOJQJ^J(h]PhLl0JF56OJQJ\]^J$h]PhLl0JDCJOJQJ^JaJ$h]Phjv0JDCJOJQJ^JaJ h]Ph1CJOJQJ^JaJh]Ph10JEOJQJ^J$h]Ph10JDCJOJQJ^JaJ h]PhjvCJOJQJ^JaJh]Phjv0JEOJQJ^Jh]Phjv0JCOJQJ^Jh]Ph0JCOJQJ^J/ ///00000 11*1:1<1>1@1B1D1F1H1J1L1N1P1R1T1V1X1n1ݽuff^ZZ^ZZ^ZZ^ZZQh0nOJQJ\h)jh)Uh]Ph10JFOJQJ^J(h]Ph10JF56OJQJ\]^J h]Ph1CJOJQJ^JaJh]Ph10JEOJQJ^J$h]Ph10JDCJOJQJ^JaJ h]PhjvCJOJQJ^JaJh]PhLl0JEOJQJ^Jh]Phjv0JEOJQJ^J&h]Phjv5CJOJQJ\^JaJ00 11*1<1>1@1D1F1J1L1P1R1V1X111111Tgd*hgd4Lh+1$0$ d1$^ a$gdLl0$d1$^a$gd10$ d1$a$gd10d1$n111111111111111111111122222222ӽ礋~uf\fOfuf\fOf~h|5CJmHnHuh]Ph0n5CJjh]Ph0n5CJUh]Ph0nCJh*hh0nOJQJ^J0h|h$M5B*CJOJPJQJ^JaJph0h|h4Lh5B*CJOJPJQJ^JaJph*h.5B*CJOJPJQJ^JaJphh|h0nCJOJQJ\aJh0n0h|h|5B*CJOJPJQJ^JaJph1112222 2+1$V$a$V$a$gd*h22 2h]Ph10JFOJQJ^Jh)> 00P:ph. A!"t#n$S% <Dpdx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666626666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style244 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9** 0Style1066 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15** 0Style1688 0Style17Ud`U*O* 0Style18 66 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *B* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0r0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$6O6 0Style351$da$6"6 0Style362$da$6O26 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>OR> 0Style395$d`a$6b6 0Style406$da$8Or8 0Style417d`66 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$88 0Style44:d`66 0Style45;$da$P/P 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJ/J 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style51CJOJQJ^JaJD/D 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J/!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJo1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJoAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDoQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJoaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJP/qP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJD/D 0 Font Style59CJOJQJ^JaJP/P 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJD/D 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJ/J 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U !8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@BD U*h0NagBwek T p# mHsHtH>/Q> T*h0 NagBwek Znak CJQJaJ@ @b@ W*h0Stopka V p# mHsHtH:/q: V*h0 Stopka Znak CJQJaJvPv YlTekst podstawowy 2X$dx1$7$8$H$a$5CJ\aJmHsHtH\/\ XlTekst podstawowy 2 Znak5QJ\mHsHtHNN [A0 Tekst dymkaZCJOJQJaJmHsHtHL/L ZA0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJN' N _0OdwoBanie do komentarzaCJaJPP ^_0Tekst komentarza]CJaJmHsHtHF/F ]_0Tekst komentarza ZnakQJBjB `_0Temat komentarza_5\L/L __0Temat komentarza Znak 5QJ\@B@@ b|0Tekst podstawowyaxN!N a|0Tekst podstawowy Znak CJQJaJX/2X |Normalc*$7$)B*CJQJ_HaJmHnHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  'F +KMnnnqZ V &,/n12 2  " @(+01 2 !TY[_hjq!@ @ 0(  B S  ?H0(   mip51080620 mip51080621  vy&8ILqtty     ! $ z    &(   "+&8Uw5Qm   --0088HHIIv{+%8TTw::AABB;<FFRR[[LTU[\]juu44NNOOH I  V W X Y i i   NlPqn8,0UH B^t9Bi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.@h5CJOJQJ\^JaJo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9a2@OJQJ^Jo(- .c[8^.c[!, z(,.c[S a,4pu.c[@|,d,ihbX}( 9B fM3_./4rP_5 p U"#$*q36;4<?O?zAFEDI:InPWRpRV[X\K^u_Pefzxf*h4LhLlXGoZvjv.y9uo nUT/J lZ6_F i+r^<'%(d"]Poxc$U@g;e1I=;_hZT$6'F8ABe Jh!&2iP,1=$M9j0n|]),U(U @(((L pp p ppp&Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  hMS Mincho-3 fg9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightK@Palatino LinotypeA$BCambria Math# +'qGh"G   xx 3q $Pd"2! xx$JF  Kamila Ziaja Anna Lotka0         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlKamila ZiajaNormal Anna Lotka5Microsoft Office Word@@f@P(@c  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVWZRoot Entry FІY@1Table$>WordDocument @FSummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LMsoDataStore@ R53UL5TGH==2@ Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q