Załącznik nr 6

Zamawiający:
Powiat Mrągowski – 
Powiatowy Zarząd Dróg
 w Mrągowie

Wykonawca:
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...
(pełna nazwa / firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)

reprezentowany przez:
.......................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko  / podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy, 
o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych                                  (dalej Pzp), w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania1

         Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą.:                          „Przebudowa odcinka drogi powiatowej nr 1618N  – etap I”  w systemie "zaprojektuj                i wybuduj" ( ST.261.1.8.2023 ), prowadzonego przez  Powiat Mrągowski - Powiatowy Zarząd Dróg w   Mrągowie  oświadczam,  że informacje zawarte w oświadczeniu o którym mowa               w art. 125 ust. 1 Pzp w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania
	
są aktualne / są nieaktualne2

…………….……., dnia ………….……. r. 

							                  ………………………………………
(kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty pełnomocnika Wykonawcy)

1 oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia
2 niepotrzebne skreślić