ࡱ> rtqe\Pbjbjhihi.Z i iYvv"""""'"'"'"8_"$",'"3>"""""#2## e3g3g3g3g3g3g3$68fg39"#####g3""""3%%%#""""e3%#e3%%1h2"<z$]2LQ33032@9z$p@9 22@9"2%###g3g3$###3####@9#########vc :ZaBcznik nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Aczyca ul. M. Konopnickiej 14 99-100 Aczyca Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa doreprezentacji) OZWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Zwiadczenie usBugi opieki nad bezdomnymi zwierztami w zakresie odBawiania, transportu do schroniska oraz utrzymywania bezdomnych zwierzt z terenu Gminy Aczyca w okresie 12 miesicy , prowadzonego przez Gmin Aczyca, z siedzib przy ul. M. Konopnickiej 14, 99-100 Aczyca, o[wiadczam, co nastpuje: Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 108 ust. 1 pkt 1-6, tj.:  Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: 1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: a) udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego, b) handlu ludzmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego, c) o ktrym mowa w art. 228-230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46-48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2023 r. poz. 2048) lub w art. 54 ust. 1-4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 930), d) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa wart.165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, oktrym mowa w art. 299 Kodeksu karnego, e) o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 Kodeksu karnego, lubmajce na celu popeBnienie tego przestpstwa, f) powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa wart.9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom naterytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1745), g) przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w art. 296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, oktrym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w art. 270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, h) o ktrym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. oskutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; 2) je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano zaprzestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; 3) wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek naubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lubgrzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; 4) wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; 5) je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podsta*,.:RT  " F H \ ^ | ~   6 8  > 2   " $ JLz~&*FLܤܤܤhbY hYW5\ hF)5\hvahF)5\ hF)5^Jh) hYW>* hYW6CJ hYW6hYW hbY5 hYW5 hYW5>* hK-5PJ hYW5PJ@,.T H ^  8  > 2 $dha$Adh]ABdh]Bdh&d^&dgdbY ~dh^~`$~dh^~`a$  2@\!$dh^`a$ K^`gdFN$dh^`a$$rdh^`ra$ $dh^a$m$$ & Fdh^a$m$$dha$ "2&.^:@ \!"$%%%0&&24p569 9999:8:::=>B?D?F???F@H@b@d@j@NAPAB hYW6CJ hYW6 hn'PJ h^PJUh2 hYW\hFN^JnHtH h2^J hFN^JhFNhYW hYWPJI\!%0&p59 99::=D?F?b@d@CDlDD&EVErGtGQ$d^a$gdn'm$Q$ & Fd*$a$gdn'$dh]`a$ $dh^a$m$$dh^`a$wie wiarygodnych przesBanek, |ewykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej wrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu wpostpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; 6) je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art. 85 ust. 1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego zwcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy zudziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. oraz przesBanki zawarte w art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10, tj.:  z postpowania o udzielenie zamwienia zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc: 1) ktry w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa wprowadziB zamawiajcego wbBd przy przedstawianiu informacji, |e nie podlega wykluczeniu, speBnia warunki udziaBu wpostpowaniu lub kryteria selekcji, co mogBo mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia, lub ktry zataiB te informacje lub nie jest w stanie przedstawi wymaganych podmiotowych [rodkw dowodowych; 2) ktry w wyniku lekkomy[lno[ci lub niedbalstwa przedstawiB informacje wprowadzajce w bBd, co mogBo mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego wpostpowaniu oudzielenie zamwienia. - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10 ustawy Pzp, - o[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art.& & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionychwart.108 ust. 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10). Jednocze[nie o[wiadczam, |ewzwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze (procedura sanacyjna  samooczyszczenie): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na potwierdzenie powy|szego przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe: 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2024 r. poz. 507): - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2024 r. poz. 507). O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XIX Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia udostpniam nastpujce zasoby: Udostpniane zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nale|y wskaza zakres w jakim podmiot trzeci udostpnia zasoby ). O[wiadczam, i| speBniam warunki udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia okre[lone w rozdz. XIX SWZ w zakresie ktrych udostpniam swoje zasoby Wykonawcy w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.      PAGE 3 BRBVBCDlDD&EVEFFGLGRGTGZGfGlGrGtGGH:HIIIIIIIIIJJJJJKKKKKLLLLLNTNVN P"P$P&PѾﰰ襤hjhUhn'hn'CJsH hn'6CJ hYW6CJ hYW>* hYWCJhYWmHsHhn'hYWsHh^PJmHsH hn'PJh2mHsHh2hn'mHsHhn'hYW hYW6 hYW6CJ4tGIIKKKLLLLTNVN P"P&P(P,P.P2P4P8P Q$dh^a$Q$ & Fdha$gdn' $dh]a$Q$ & Fdha$gdn'$dha$Q$d^a$gdn'm$&P(P*P,P.P0P2P4P6P8P:P @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] vSZ B&P\P)+ \!tG8P\P*, !8@0(  B S  ? _Hlk110535461_GoBack$w$wHKisvY[\^_abdeotwXY[\^_abdeoptw OfoouH^kIJa k q u 01kl%Xw^;o/lŐ ^`CJ5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`5PJo(hH. ^`o(hH. pL^p`Lo(hH. @ ^@ `o(hH. ^`o(hH. L^`Lo(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. PL^P`Lo(hH.^`5CJo(hH. ^`o(hH. pL^p`Lo(hH. @ ^@ `o(hH. ^`o(hH. L^`Lo(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. PL^P`Lo(hH.^`5PJo(hH. ^`o(hH. pL^p`Lo(hH. @ ^@ `o(hH. ^`o(hH. L^`Lo(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. PL^P`Lo(hH.;olWW8Num1WW8Num3WW8Num12WW8Num32:C^NZOF)K-5o1vIFNbY{tZ*f:vbw2eYWUF}vL)n'gpt&Y[@4Hv00 002Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"h''&㑇U7U7!0JJKqP K-!xx Marta PaprockaJolanta Krowicka      Oh+'0; ( H T ` lxMarta PaprockaNormalJolanta Krowicka2Microsoft Office Word@F#@j@.@.UG,: Rt^     d."System-"System ۏ -"System--@Times New Roman---  2 !c1  2 !c    2 0^c  @Times New Roman---@Times New Roman--------- 2 j6 cZacznik nr   2 jc3  2 jc  2 jcdo SWZ ---  2 jc    2 c   2 c  2  cZamawiajcy:     2 Qc @Times New Roman---- @ !R- ---  2 ^c /  2 c /  2 c 0  2 c /  2 c /  2 Jc / :2 yc  2  c  2  cGmina czyca    2 [c   2  c  2 cul.  &2 cM. Konopnickiej 14    2 }c   2  c  2 c  2 c99  2 c- 2  c100 czyca   2 \c  ------ 2 ^ cWykonawca:  ---  2 c - @ !J^- ---@Times New Roman---@Times New Roman--------------- "2 ^c ---  2 !c  --- 42 ^c(pena nazwa/firma, adres,   2 c  ------ 12 #^cw zalenoci od podmiotu ---  2 #c    2 7^c   2 N^ creprezento 2 N cwany przez:   2 Nc @Times New Roman---- @ !{O^-  ------ "2 e^c ---  2 e!c   C2 z^%c(imi, nazwisko, stanowisko/podstawa  ------ 2 ^cdo  2 jc   2 mcreprezentacji)---  2 c    2 ^c  --- O2 -cOWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY              2 Nc - @ !-  --- 52 cO NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU         2 c - @ !-  --- S2 0cORAZ SPENIANIU WARUNKW UDZIAU W POSTPOWANIU              2 ]c - @ !-  --- w2 Hcskadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrzenia 2019 r.      2 Yc  ------ X2 3cPrawo zamwie publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)    ---  2 'c    2 +^c  ------------------ k2 B^@cNa potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.      2 Bc:  2 Bc ---  2 Bc---  2 Bc 72 B cwiadczenie usugi opieki nad   2 Y^Ycbezdomnymi zwierztami w zakresie odawiania, transportu do schroniska oraz utrzymywania                 ------------------ 72 p^cbezdomnych zwierzt z terenu     2 p cG  .2 pcminy czyca w okresie    2 pc12  2 pc  2 pcmiesicy ---  2 pc---  2 pc,  2 pc --- (2 pcprowadzonego przez   2 pc cGmin czyca  2 pc,  ------------ )2 ^cz siedzib przy ul.  &2 cM. Konopnickiej 14   2 /c,  2 5c99  2 Cc- 2 G c100 czyca--- 2 c, --- 12 cowiadczam, co nastpuje:    2 )c    2 ^c  @Times New Roman- - - @"Arial- - - @Times New Roman- - - ---- - - ---- - -  2 qc1.- - -   2 zc - - -  #2 cMajc na uwadze  --- \2 6cprzesanki wykluczenia zawarte w art. 108 ust. 1 pkt 1     2 c- 2 c6, tj.:  2 3c  c''- - - ---- - - ---  2 c- - -  h2 >cZ postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc:      ---  2 c   w2 Hc1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo:     2 Lc   2 Yca) udziau w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popenienie        2 Scprzestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego,          2 c   2 (cb)   2 (c  a2 (9chandlu ludmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego,        2 (c   52 ?cc) o ktrym mowa w art. 228      2 ?\c- O2 ?`-c230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46    2 ?[c- %2 ?_c48 ustawy z dnia    ;2 Q c25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz   2 Q c.U. z 202   2 Qc3  2 Qc  2 Qcr. poz.  2 Qc2048 ,2 Qc) lub w art. 54 ust. 1   2 Qfc- 2 Qj c4 ustawy z    2 dWcdnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia       U2 w1cywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 202         2 wc4  2 wc  2 wcr. poz.  2 w+c930 2 w@c),  2 wGc   |2 Kcd) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w         2 c  2 cart.  2 c  2 c165a   }2 LcKodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia             p2 Ccprzestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o   2 Lc  (2 Ncktrym mowa w art.       )2 c299 Kodeksu karnego,   2 Ic  "Arial- - ccbbaant.D0 ՜.+,0 hp|  7J  Tytu  !"#$%&'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghjklmnopsRoot Entry F<u1Table.`9WordDocument.ZSummaryInformation(K;DocumentSummaryInformation8iCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q