Znak sprawy: ZP/220/75/19 								Załącznik nr 1 do SIWZ
SAMODZIELNY PUBLICZNY
SZPITAL KLINICZNY NR 2 PUM w Szczecinie
Al. Powstańców Wlkp. 72 70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY
Nazwa wykonawcy (wykonawców)*
……………………………………………
……………………………………………
Adres: ul.  ……………………………………………………… kod ___-____  miejscowość ……………………………..
REGON: ………………………………………… NIP: …………..………………… nr wpisu do KRS / CEIDG: ...............……
Osobą upoważnioną do kontaktów z zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
………………………………………………………………..… telefon służbowy …………………………  fax służbowy……………………
e-mail służbowy …………………………………………          www (strona firmowa/służbowa)……………………………………………
(na ten adres e-mail zamawiający przesyła korespondencję związaną z przedmiotowym postępowaniem)                    

Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego                      o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę materiałów opatrunkowych i wyrobów medycznych, w tym gotowych zestawów zabiegowych, kompresów sterylnych, suchych koncentratów do dializy, preparatów do pielęgnacji pacjentów, materiałów okulistycznych i środków hemostatycznych na potrzeby Klinik SPSK-2, składamy ofertę na realizację przedmiotu zamówienia, zgodnie z poniższym zestawieniem:
nr zadania	
wartość brutto*	termin dostawy zamówień cząstkowych**
(w  pełnych dniach roboczych)	
1		…… dni	
2		…… dni	
3		…… dni	
4		…… dni	
5		…… dni	
6		…… dni	
7		…… dni	
8		…… dni	
9		…… dni	
10		…… dni	
11		…… dni	
12		…… dni	
13		…… dni	
14		…… dni	
15		…… dni	
16		…… dni	
17		…… dni	
18		…… dni	
19		…… dni	
20		…… dni	
21		…… dni	
22		…… dni	
23		…… dni	
24		…… dni	
25		…… dni	
26		…… dni	
27		…… dni	
28		…… dni	
29		…… dni	
30		…… dni	
31		…… dni	
32		…… dni	
33		…… dni	
34		…… dni	
35		…… dni	
36		…… dni	

* UWAGA: wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie zamawiającego, podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.
** UWAGA: w przypadku, gdy wykonawca nie poda terminu dostawy cząstkowej, zamawiający przyjmie,                     że wykonawca złożył ofertę z maksymalnym terminem realizacji zamówień cząstkowych, wynoszącym 5 dni roboczych

Zobowiązujemy się realizować zamówienie przez okres 24 miesięcy, licząc od dnia zawarcia umowy.
Wyrażamy zgodę na realizację faktur zgodnie z zaoferowanym terminem płatności.

Oświadczamy, że:
1. zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym w SIWZ i w załącznikach do SIWZ, stanowiących integralną część niniejszej oferty i że spełnia postawione w nich parametry;
2. w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy zawartym w SIWZ;
3. akceptujemy warunki zawarte w SIWZ i załącznikach do SIWZ oraz we wzorze umowy;
4. jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert;
5. zamówienie zamierzamy/nie zamierzamy*) powierzyć do wykonania podwykonawcy (niepotrzebne skreślić);
podwykonawca będzie realizował następującą część zamówienia: ……………………………………… (jeśli dotyczy);

Wadium w wysokości ………………….. zł wnieśliśmy  w postaci ……………….. 
Posiadamy konto w banku ……………………………………… numer ………………… (podać w przypadku wniesienia wadium w formie gotówki) 

Ofertę niniejszą składamy na ........... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach.

Informacje zawarte na stronach*) ................. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy                z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. nr 47 z dnia 8 czerwca 1993 r., poz. 211, z późn. zm.). Na potwierdzenie, że powyższe informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy wyjaśnienia i dowody zamieszczone na stronach …………
*) podać oznaczenia stron lub wpisać „nie dotyczy”
Jednocześnie oświadczamy, że:
1.	posiadamy świadomość, że w przypadku niewykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa                nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów, ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i że zastrzeżone informacje zostaną odtajnione,
2.	nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żadnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.    

Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych,                 od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego              w niniejszym postępowaniu. 

Informacje wymagane do celów statystycznych:
Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem*? (zaznaczyć właściwy): [  ] Tak   [  ] Nie
*Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 124 z 20.5.2003, s. 36).
Przedsiębiorstwo: mikro – zatrudnia mniej niż 10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR; małe - zatrudnia mniej niż 50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR; średnie – nie jest mikro- ani małym, zatrudnia mniej niż 250 osób, roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR.

Na ofertę składają się następujące dokumenty:
…………………………………………………………… str…
…………………………………………………………… str…
…………………………………………………………… str…

...........................................,___.___.___ r.             ...................................................................									                   /podpis wykonawcy/