ࡱ> Z\YY5bjbj4@ii`099999MMM8L$M9)))8888888$r<(?l9]9)))))9994d9 ! ! !)j998 !)8 ! !-4 9kc38z9093??$44?9%5)) !)))))99m)))9))))?)))))))))c :_________________________ imi i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy _________________________ adres wykonawcy _________________________ NIP/PESEL KRS/CEiDG zaBcznik nr 2 do SWZ Dotyczy: Postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w trybie podstawowym pn.: REMONT DROGI GMINNEJ W NAWIERZCHNI ASFALTOWEJ W MIEJSCOWOZCI LISIEC MAAY, GMINA STARE MIASTO (nr sprawy: IZP.271.1.3.2024) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych dotyczce: SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU oraz PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wSpecyfikacji Warunkw Zamwienia (SWZ) w pkt. 5. & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: ........................................................ (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) O[wiadczam (wypeBni je|eli dotyczy), |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia (SWZ) w pkt. 5, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & . w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: ........................................................ (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) O[wiadczam, |e: 1) nie podlegam wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. 2) nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust 1 pkt 4 ustawy Pzp. 3) nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. 4  & H Z l F H ŸrbOFFFFFFhhd>0J$hLdhLd0JCJ OJQJ^JaJ h=h[0J5OJQJ^J'hLdhLd0J5CJ OJQJ^JaJ 'h[hr-0JCJ OJQJ\^JaJ &hi{hx5CJ OJQJ\^JaJ hLdhP5CJhPkhr-0JCJaJhPkhn0JCJaJhPkhG0JCJaJ hLd5CJh h5CJ hS5CJ hS5CJ4 F H  @ B D t N P gdQ  $a$gdQ  $a$gd[$a$gdd> $d a$gd $da$gd[ gd[ gdLd8 ]8 gdgd    0 2 : < > @ B D r t  L N P V 콯{i{ZO{{=ii#hQ h#5CJOJQJ^JaJhQ hQ CJ aJ h[5CJOJQJ^JaJ#hQ h[5CJOJQJ^JaJ#hQ hn5CJOJQJ^JaJ h[hnCJOJQJ^JaJ h[h[CJOJQJ^JaJh;CJ OJQJ^JaJ hShSCJ OJQJ^JaJ hd>5CJaJh&b5CJaJhW'hd>5CJaJhW'hd>CJaJhhd>0JP Z\b$ &&*$7$^&`a$gdf *$7$gd[$a$gd[$a$gdQ $ &&*$7$^&`a$gdn *$7$gdn$a$gdn$a$gdR}$a$gd[ :` V̵wiWWE"hi{hn6CJ]aJnHtH"hNhn6CJ]aJnHtHhNhn6]nHtH"hNhn6CJ]aJnHtHhn6CJ]aJnHtH"hrhLd6CJ ]aJ nHtHhQ h[CJaJhQ h[5CJaJhQ hnCJaJhQ hn5CJaJ&hLdhQ 5CJ OJQJ\^JaJ &hQ h[5CJOJQJ\^JaJ:PV:hVZ\ʼʝsaShNh[6]nHtH"hNh[6CJ]aJnHtHh[6CJ]aJnHtHhu6CJ]aJnHtHh[h[6CJaJhQ h[6CJaJhQ CJaJhQ h[CJaJhQ h[56CJaJhQ h[5CJaJhLd5CJaJ"h4hn6CJ]aJnHtHhn6CJ]aJnHtH:`b:<JP~())ͻͩxjxjYYKYKIYYUhrCJOJQJ^JaJ hrhzCJOJQJ^JaJhfCJOJQJ^JaJhQ CJOJQJ^JaJ hQ hfCJOJQJ^JaJ#hQ hf5CJOJQJ^JaJ"hfhf6CJ]aJnHtH"h4h[6CJ]aJnHtHh[6CJ]aJnHtH"hi{h[6CJ]aJnHtH"hNh[6CJ]aJnHtH)))***...///p1$ (^a$gdf$a$gdf$ &&*$7$^&`a$gdf *$7$gdf$ &&*$7$^&`a$gd.z *$7$gd.z$a$gdQ $a$gdfo szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: ........................................................ (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) O[wiadczam (wypeBni je|eli dotyczy), |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 lub art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze:& & & & & & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: ........................................................ (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) Jednocze[nie o[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: ........................................................ (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) W PRZYPADKU WYKONAWCW WSPLNIE UBIEGAJCYCH SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA, OZWIADCZENIE SKAADA KA{DY WYKONAWCA OSOBNO. Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.     (Dokument skBadany wraz z ofert) ))))))))***V******|m[mI8*h$CJOJQJ^JaJ hQ hfCJOJQJ^JaJ"h.zh.z6CJ]aJnHtH"h4h.z6CJ]aJnHtHh.z6CJ]aJnHtH"hi{h.z6CJ]aJnHtH"hNh.z6CJ]aJnHtHhNh.z6]nHtH"hNh.z6CJ]aJnHtHh.z6CJ]aJnHtH"hrh.z6CJ ]aJ nHtH hQ hrCJOJQJ^JaJhzCJOJQJ^JaJ**+,.,0,n,p,x,z,,,,-<----. .......ӴᘦzkYKhNhf6]nHtH"hNhf6CJ]aJnHtHhf6CJ]aJnHtHhr6CJ]aJnHtHhQ 6CJ]aJnHtHhQ CJOJQJ^JaJh$CJOJQJ^JaJ hQ hQ CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJhPkCJOJQJ^JaJ hQ hfCJOJQJ^JaJhQ h$56CJaJ.//P/////0p1r1t111222x2z22222ͻxiiWWIͻ:hr56B*CJaJphhNhf6]nHtH"hNhf6CJ]aJnHtHhf6CJ]aJnHtH"hrhr6CJ ]aJ nHtHhQ 6CJ ]aJ nHtHhQ h[OJQJhQ hfOJQJhLdh5CJ aJ "h4hf6CJ]aJnHtHhf6CJ]aJnHtH"hi{hf6CJ]aJnHtH"hNhf6CJ]aJnHtHp1r1t1z222233B5F5H5L5N5R5T5X5Z55555$ Ea$gdLd$a$gdmWn EgdS$ &&*$7$^&`a$gdf *$7$gdf22.333344p4@5B5D5F5H5J5L5N5P5R5T5V5X5Z555555~hIj#hLdhDc56B*CJaJphhDc56B*CJaJphh}Ujh}UU#hLdh|56B*CJaJphhz 56B*CJaJphhmWn0J$56B*ph!hmWn0J$56B*CJaJph!h)0J$56B*CJaJph21h:p}U. A!"#$% %x02&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D  NormalnyCJ_HaJmHsHtHj@j nNagBwek 1, Znak2$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ JA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy bob R}Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH88 P<NagBwek  p#@ @ P<0Stopka  p# mHsHtHN"N T Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/1L TTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJX/BX n(,Normal*$7$)B*CJKH_HaJmHnHphsHtH6/Q6 OH0 Stopka ZnakCJaJ\ob\ center$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH$oq$ bold5L/L Ppd(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH^o^ i{justify$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHbCb i{Tekst podstawowy wcityx^ mHsHtHX/X i{Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJl@l nAkapit z listd*$^m$CJOJPJQJ^JaJtH l/l nNagBwek 1 Znak, Znak2 Znak5CJ KH OJQJ\^JaJ bob fStandard*$8$0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtHN' N OdwoBanie do komentarzaCJaJDD !Tekst komentarza CJaJBB Tekst komentarza ZnakBjB #Temat komentarza"5\H/1H "Temat komentarza Znak5\LoAL mWn0Domy[lna czcionka akapitu1PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 0@ /////2 )*.25 P p15 @ @ 0(  B S  ?H0(  #&`bcefhikl_p !"l|  y 7 _`bcefhiklFF__``pp6NO !"FGll@IJ  - J ] w y 6 _`bccefhikl'^ 3 xOi8zΒO+GKu8}i\Vh^UkD6D"E3E7rGHOH sI]bKbLN,OO:PSSrS U%1VUXZXogXCZtd[+\Y9\0+]U6]C^{^_`dLdZd?hIjm5mrXmmWnznh9oBo pN0p?qeq6rjCrYwrutx9UyWyzt }R})X}Ay}f~be|l &b|6l")n}UzH9;PPkENg<,2Y~T=S %3-m BYNr___0}Pr-w?g/f;5a p)69u|4y.z!;Nr=< =mZZ_yJ.v/zsr/xv#l5LA{%&ml q QKu"I|A,Nd>ftD`2xAkn#mZZ[tDc)OXR*?o`b@X  (Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIA. Arial NarrowiLiberation SerifTimes New Roman7= (NSimSun5MangalC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1jȢG\C6A S  S !0YY3q@P ?+\2! xx:B ZaBcznik nr & dpolaszek rkaczmarek$      Oh+'0   @ L X dpxZacznik nr  dpolaszekNormal rkaczmarek54Microsoft Office Word@Ɣ @7@f@c S  ՜.+,0 hp  Urzad Miasta LesznaY Zacznik nr Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[Root Entry F mc]Data !1Table)?WordDocument4@SummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q