ࡱ> []Zo8bjbj[i[i8H9\9\ ) *****>>>8vt$>4$$$3333333$:68r3Q*3**$$D4===*$*$3=3==i,.$!,3Z404 -b9<b9(..b9*1.=33<4b9 R :ZP.271.4.9.2023 ZaBcznik Nr 2 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Miejsce Piastowe 38-430 Miejsce Piastowe ul. Dukielska 14 (peBna nazwa/firma, adres) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Dostawa artykuBw |ywieniowych dla jednostek organizacyjnych Gminy Miejsce Piastowe oraz ZespoBu {Bobkw Gminy Miejsce Piastowe   Miso i wyroby wdliniarskie prowadzonego przez Gmin Miejsce Piastowe (oznaczenie zamawiajcego), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust.1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp 6|пo]N<*#h5h]5CJOJQJ^JaJ#h5h)5CJOJQJ^JaJh55CJOJQJ^JaJ#h5hS5CJOJQJ^JaJ#h5h"5CJOJQJ^JaJh5h]OJQJ^J)h5hSB*CJOJQJ^JaJphhIybCJOJQJ^JaJhq:CJOJQJ^JaJ h5hSCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h5hmCJOJQJ^JaJ h5hEt CJOJQJ^JaJ 1 6 L l  . N $dhxa$gd? A]Agd6 gd6yA]Agd6y Bd]Bgd,dgd*{ $da$gdoD $da$gdoD $a$gdoD $a$gd"6 n x  |jXF5 h5hCJOJQJ^JaJ#h5h?5CJOJQJ^JaJ#h5h6y5CJOJQJ^JaJ#h5hq5CJOJQJ^JaJ#h5h"5CJOJQJ^JaJ#h5h*{5CJOJQJ^JaJ,h5hoD5B*CJOJQJ^JaJph#h5hoD5CJOJQJ^JaJ#h5h6 5CJOJQJ^JaJ#h5h ;5CJOJQJ^JaJ#h5h5CJOJQJ^JaJ   0 1  4 6 H J L ͼucQ?#h5h?5CJOJQJ^JaJ#h5h6y5CJOJQJ^JaJ#h5hq5CJOJQJ^JaJ#h5h?6CJOJQJ^JaJ#h5h6CJOJQJ^JaJ#h5h*{6CJOJQJ^JaJ h5hS*CJOJQJ^JaJ h5h[5CJOJQJ^JaJ h5hCJOJQJ^JaJ h5hoCJOJQJ^JaJ h5h QCJOJQJ^JaJL f j l  , . H L N ͻsbQ?-?#h5hY]6CJOJQJ^JaJ#h5h6y6CJOJQJ^JaJ h5h?CJOJQJ^JaJ h5hx1CJOJQJ^JaJ#h5hq>*CJOJQJ^JaJ#h5h6y>*CJOJQJ^JaJ#h5hW6CJOJQJ^JaJ#h5hey6CJOJQJ^JaJ#h5hq6CJOJQJ^JaJ h5hqCJOJQJ^JaJ h5h,CJOJQJ^JaJ h5h5ECJOJQJ^JaJ "$(XZv~NPų}}}kYE4 h,/hg!CJOJQJ^JaJ&h,/hO5>*CJOJQJ^JaJ#h,/hS5CJOJQJ^JaJ#h,/ht05CJOJQJ^JaJ#h,/h@u5CJOJQJ^JaJ#h,/hO5CJOJQJ^JaJ#h,/h?5CJOJQJ^JaJ#h,/htR5CJOJQJ^JaJ&h,/ht05>*CJOJQJ^JaJ&h,/h?5>*CJOJQJ^JaJ#h5htJ6CJOJQJ^JaJ NP V1$ dh^ `a$gda;$ & Fdha$gdt0 $dha$gd:qydh-DM gd V $d,a$gdz_ $dha$gdt0$dhxa$gd? $dha$gd?PrͼnV>-!hst,,t-v-.˹udbdQ?-#h,/h#O6CJOJQJ^JaJ#h,/h?P6CJOJQJ^JaJ h,/h?PCJOJQJ^JaJU h,/hLCCJOJQJ^JaJ h,/hTCJOJQJ^JaJ h,/h1PCJOJQJ^JaJ h,/h@xCJOJQJ^JaJ h,/h#OCJOJQJ^JaJ#h,/h>6CJOJQJ^JaJ#h,/hH.6CJOJQJ^JaJ#h,/hyh6CJOJQJ^JaJ h,/hyhCJOJQJ^JaJ oraz art. & & & ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust 1 pkt 1-6 ustawy Pzp oraz wymienionych w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ........... 2. O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w SWZ. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW O[wiadczam, |e w celu wykazania speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w SWZ, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/tw: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) W nastpujcym zakresie:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . [ OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     PAGE \* MERGEFORMAT2 .0.F.n.p..//0000000@1T1V1111ɸۓqq`qO> h,/h6 CJOJQJ^JaJ h,/hD?CJOJQJ^JaJ h,/hnCJOJQJ^JaJ h,/ht`CJOJQJ^JaJ h,/h@uCJOJQJ^JaJ h,/hLCCJOJQJ^JaJ&h,/hPdE5CJOJQJ\^JaJ h,/hPdECJOJQJ^JaJ#h,/hPdE6CJOJQJ^JaJ#h,/hLC6CJOJQJ^JaJ#h,/h@u6CJOJQJ^JaJV1112233`5555062677.8 $dha$gd5% $dha$gd+j $dha$gdt0$dh-DM a$gd V $dha$gdTt$ dh^ `a$gd_ $dha$gd_1112333$3464F4P4R4T4|4ӼudSuSdB1 h5hTtCJOJQJ^JaJ h5hLCCJOJQJ^JaJ h,/h CJOJQJ^JaJ h,/hTtCJOJQJ^JaJ h,/hLCCJOJQJ^JaJ#h,/hLC5CJOJQJ^JaJ#h,/hBQ%5CJOJQJ^JaJ#h,/hTt5CJOJQJ^JaJ,h,/hTtCJOJPJQJ^JaJnHtH2h,/hTt5CJOJPJQJ\^JaJnHtH#h,/h_6CJOJQJ^JaJ|44444H5\5^5`555555̺̖saP?. h5h+jCJOJQJ^JaJ h,/hLCCJOJQJ^JaJ h,/hBQ%CJOJQJ^JaJ#h,/hTt6CJOJQJ^JaJ h,/hTtCJOJQJ^JaJ#h5hTt6CJOJQJ^JaJ#h5hBQ%6CJOJQJ^JaJ#h5h46CJOJQJ^JaJ#h5ht6CJOJQJ^JaJ#h5hBQ%6CJOJQJ^JaJ h5htCJOJQJ^JaJ h5h CJOJQJ^JaJ 555062666687x77777.8<8>8@8ɻwfTD4hN$LhOH6CJOJQJaJhN$Lh5%6CJOJQJaJ#h5h5%6CJOJQJ^JaJ h5h5%CJOJQJ^JaJ h,/hPCJOJQJ^JaJ h,/hi/~CJOJQJ^JaJ h,/hG CJOJQJ^JaJ h,/h,CJOJQJ^JaJh5h5OJQJ^J#h5h5%5CJOJQJ^JaJ#h5hNm5CJOJQJ^JaJ#h5h%w6CJOJQJ^JaJ.8@8D8F8J8L8P8R8V8X888888$a$ dgd#8$ dh^ `a$gd. @8B8F8H8L8N8R8T8X8Z888888888޺ͶhN$LhOH6CJOJQJaJh)%hq:CJOJQJ^JaJmHnHu h V'h)CJOJQJ^JaJ)jh V'h)CJOJQJU^JaJhDjhDU61h:p.9BP. A!"#$%  !s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] H (((+ L P.1|45@88  !# V1.88 " "$+!L# @0(  B S  ?^a y |   IKee0JbR C C 1 H K K L L ` `  IKee0JbR C C 1 H K K L L ` ` x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfT[$]\?h~} %  \ G 6 Et   s z h"7Mi)R$LzJ8a; HPpsn ">W ;GEiTt:LoLg!{" #XE#Q$,s$<&%5%BQ%c%3&p& V'{(0*S*,B,HI,--v.bH.d.t0B06z0^191x1"k2Ak2q 3s34#4[566a7#8.9q:L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>L??]?MB?ABsf~mgf|gyh-ih7jRjVmNmn2=oq3qI^s9H<REY]BrY,LU+jt275E%wttScmMF0a :IeF?K~eygG]jw @  Laaaa pp@p ppp,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialI. ??Arial Unicode MS7..{$ Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"q[G '   4{ { OqHX  $P?2!xx Remigiusz StpieDAgnieszka Ulanowska(       Oh+'0  0 < H T`hpxRemigiusz StpieNormalAgnieszka Ulanowska11Microsoft Office Word@0@6[d@#w@Hu!  ՜.+,0 hp  Sil-art Rycho444{   Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\Root Entry F`!^Data %1Table-9WordDocument8HSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q