ࡱ> XZW;;bjbjAJhh,x8DT>)iiiii(((((((-/f(Q(ii4(/"/"/"ii(/"(/"/":q&,&iH R&()0>)&..0q .0&.0&/"((M!>).0c K:ZaBcznik nr 5 do SWZ Nr postpowania: SA.270.51.2022 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia* / Podmiotu udostpniajcego zasoby*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ...................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................. (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ............................................................................................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & . WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW skBadany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (tj. Dz.U. z 2022 r., poz.1710, ze zm. - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa kruszywa na potrzeby utrzymania drg le[nych na terenie Nadle[nictwa Pisz w IV kwartale 2022 roku prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Pisz O[wiadczam, |e speBniam warunek udziaBu w postpowaniu okre[lony w rozdziale 5 SWZ, na dowd czego przedstawiam zrealizowane, nie wcze[niej ni| wokresie ostatnich 3 lat (liczonych wstecz od dnia, w ktrym upBywa termin skBadania ofert), a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, zamwienia polegajce na wykonaniu dostaw obejmujcych jak w SWZ Lp.Nazwa i adres podmiotu na rzecz ktrego wykonano dostawWarto[ brutto dostaw w zBPrzedmiot (zakres) i miejsce wykonania dostawyDaty wykonania dd/mm/rrDowdrozpoczcie zakoDczenie Wykaz wyko,LNRZ\`bjl   : < p DFHJȸreeeeeeeSSSeSSee#hhE6CJOJQJ^JaJhhECJOJQJhhE6CJOJQJaJhhECJOJQJaJhR$5CJOJQJaJhC!5CJOJQJaJh75CJOJQJaJhsLh#25CJOJQJaJh>5CJOJQJaJhsL5CJOJQJaJh>-5CJOJQJaJhsLhE5CJOJQJaJ ,l p DHJLN~$da$gdEl%f$-DM a$gdE$a$gdEl%f % & FdxgdE$ & F dxa$gdEdgdE dxgdE $dxa$gdEJLNp|~ 02HN|XǸ٧zzkٖXH<hzh#25OJQJh#2h#25CJOJQJaJ$hhECJOJQJaJnH tH hR$5CJOJQJ^JaJhC!CJOJQJ^JaJhR$CJOJQJ^JaJ hhECJOJQJ^JaJ hh<CJOJQJ^JaJhPK5CJOJQJ^JaJ#hh<5CJOJQJ^JaJ#hhE5CJOJQJ^JaJ'hhE5CJOJQJaJnH tH |jlnXZ\dnvd$Ifgd8Jd$Ifgd8J$a$gd4 $$p]pa$gdU#$dxa$gd<l%f -DM gdE $$da$gdE $da$gdE $da$gdd$da$gdEl%f xz`hjln  мo[I7(h75CJOJQJ^JaJ#hhr 5CJOJQJ^JaJ#hh<5CJOJQJ^JaJ'hhE5CJOJQJaJnH tH -hhEB*CJOJQJaJnH phtH h:CJOJQJaJnHtH$hhECJOJQJaJnHtH$hhECJOJQJaJnH tH &hhE5>*CJOJQJ^JaJhzh#25OJQJ^JhC!hC!5OJQJhsp5OJQJhdhd5OJQJ 0RF (0DVXZ\bdۂr_LL6$a$gdkdh$$If֞( |m!'?.6 T gk62q2 9ayt)d$9DIfgd8J.0/>// 00X0f0111111 2233333 44T456 66f7h777 8 8808Ҿ|||||l|||ZZZ#h8Jh8J6CJOJQJ^JaJhh8J6CJOJQJaJh8Jh8J6CJOJQJaJh8Jh8JCJOJQJaJ h8Jh8JCJOJQJ^JaJ#h8Jh8J5CJOJQJ^JaJ'h8Jh8J5CJOJQJaJnH tH $hh8JCJOJQJaJnHtHh`CJOJQJaJhhjCJOJQJaJ#1113333T467 8:::{vtgd)I$x1$7$8$H$^`a$gd8J$x1$7$8$H$a$gd8J$dx1$7$8$H$^`a$gd8J$d1$7$8$H$^`a$gd8J$dx1$7$8$H$a$gd8J -DM gd8J$a$gd 08889 ::::::::::::::::L;N;|;~;;;;|xhk"h>h>6CJOJQJ]aJ"hC!hC!6CJOJQJ]aJhC!6CJOJQJ]aJ"hPKhPK6CJOJQJ]aJhUjhUU$hh8JCJOJQJaJnHtHh8Jh8JCJOJQJaJh8Jh8J6CJOJQJaJ:::::::~;;;;$x1$7$8$H$a$gd8Jgd> $ p#a$gdPKgd)I ?P1h0:p7iA .!"#$% Dp$$If!vh#v#v #vT#v #v #v:V 446+++++,55 5T5 5 5/ 2q2 94p<ytj*$$If!vh#v#v #vT#v #vg#vk#v:V 446+++++,55 5T5 5g5k5/ 2q2 94pFytjh$$If!vh#v$7:V 65&7/ 2q2 94ytj$$If!vh#v#v #vT#v #vg#vk#v:V 655 5T5 5g5k5/ 2q2 94yt)$$If!vh#v#v #vT#v #vg#vk#v:V 655 5T5 5g5k5/ 2q2 94yt)(x000000000vvvvvvvvv000000>0000000000000060066000000000000000000666000000000hH0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJQJ^J_HmHnHsHtHP`P dkNormalny$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH\@\ #E NagBwek 1$ & F *$1$@&5PJaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy o dk0[Brak stylu akapitowego]d 1$7$8$9DH$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHbb dk0 Body tekst+$ q1$9D]^a$CJaJ|O| dk0Tytul 26$d *$1$7$8$9DH$]^B*CJ OJQJ^JaJ phd"d dk0 WZOR tekst.$ ! d99]^a$CJaJR!2R dk0WZOR tyt opust$a$ ;CJaJXOBX dk0 TABELA tekst 9DCJOJQJ^JaJLOARL dk0 TABELA glowka $*$a$ OJ QJ ^J b dk0WZOR naglowekk i podpis POD*$ ! d 91$7$8$9DH$a$#6B*CJOJQJ]^JaJphX!rX dk0WZOR naglowek i podpis]^NOQN dk0TABELA glowka dzielenie*$JOAJ dk0TABELA tekst bold OJ QJ ^J $o$ dk0Bold5:/: dk0Nonbreaking Space(/( dk0Italic68@8 )I0NagBwek  p#F/F )I0 NagBwek ZnakCJOJQJ^JaJ4 4  )I0Stopka  p#B/B )I0 Stopka ZnakCJOJQJ^JaJFF "B0 Tekst dymka!CJOJ QJ ^J aJL/!L !B0Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJR/1R ENagBwek 1 Znak5CJOJPJQJ^JtHboBb EDefault $7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHZOaRZ E Standartowy%$ & Fdha$CJOJQJaJ@B@b@ 'E0Tekst podstawowy&xV/qV &E0Tekst podstawowy ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] J wwwwwzJ .08; !#n...1:;  "$@ @ 0(  B S  ?H0(  ,./124578.0  7+,-16 7>?* * / E +,./124578-145 QQ7>?* * {   +,8"" Er;ACJOJQJ^J aJ7CJOJQJ^J aJRCJOJQJ^J aJnCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJ CJOJQJ^J aJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. E"WW8Num34eaQu / J3aWgZR$jpiC!U#k%W&@'f(+UY+>-ss0&1#23z4(67:ny:NBDqH8JPKsLUYV] Jc]dKfdkpzap wzxz-1uqRd!^>sp)E7i 4PjLr `7jj|+C?R` rxUg:=e`lkdBl=w6le5AMukX+SF)I<,.@Lxx@x xxx.UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;ACalibri7. [ @VerdanaK Minion ProMangalgMyriadPro-BlackTimes New RomanI" Myriad ProArialU"Myriad Pro LightArial9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri Light] StarSymbolSegoe UI SymbolA$BCambria Math"APægg* * q0%%Kq@P $Pdk2! xxnnh Paulina KallasAgnieszka Adamus  Oh+'0|   , 8 D P\dltPaulina KallasNormalAgnieszka Adamus6Microsoft Office Word@F#@p?@Ȼ@p?*  ՜.+,0 hp|  %  Tytu  !"#$%'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYRoot Entry F0H[Data &1Table.B0WordDocumentAJSummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q