ࡱ> ad`Y:bjbj[[:B9 \9 \ )B B 8D^4@\???????BEZ?]?4M@ R? ? 5*8_eF<6?c@0@6:E6E4*8E*8 ??*@EB R :ZaBcznik nr 6 do SWZ DPS.240.2.2022. Zamawiajcy: Dom Pomocy SpoBecznej w Piotrkowie Kujawskim ul. PoznaDska 98 88  230 Piotrkw Kujawski Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) WYKAZ OSB skBadany w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na zaprojektowanie i wykonanie robt budowlanych w ramach realizacji zadania pod nazw  Przebudowa, rozbudowa i termomodernizacja budynku Domu Pomocy SpoBecznej oraz przebudowa budynku hydroforni na budynek kotBowni z niezbdn infrastruktur  . Lp.FunkcjaImi i nazwisko osoby peBnicej samodzieln funkcj technicznOpis uprawnieD 1: (nr uprawnieD, data ich wydania, specjalno[, zakres tj. bez ograniczeD lub z ograniczeniami, nazwa organu wydajcego) Do[wiadczeniePodstawa dysponowania: dysponuj/ bd dysponowaB 21.kierownik budowyo[wiadczam, |e do[wiadczenie osoby wskazanej w kol. 2 w zakresie peBnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie wynosi (w latach): & & & & & & .; o[wiadczam, |e osoba wskazana w kol. 2, w okresie ostatnich piciu lat przed upBywem terminu skBadania ofert peBniBa funkcj kierownika budowy w ramach realizacji co najmniej jednego zadania polegajcego na budowie budynku u|yteczno[ci publicznej lub budynku zamieszkania zbiorowego lub budynku mieszkalnego wielorodzinnego o kubaturze co najmniej 3.000 (trzy tysice) m3 i warto[ci co najmniej 7.000.000,00 (siedmiu milionw) zB. 2.kierownik robt budowlanych instalacyjnych w zakresie sieci, instalacji i urzdzeD cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodocigowych i kanalizacyjnych NIE DOTYCZY3.kierownik robt budowlanych instalacyjnych w zakresie sieci, instalacji i urzdzeD elektrycznych i elektroenergetycznych NIE DOTYCZY1.projektanto[wiadczam, |e do[wiadczenie osoby wskazanej w kol. 2 w zakresie peBnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie wynosi (w latach): & & & & & & .; o[wiadczam, |e osoba wskazana w kol. 2, ,26@FJPRl& < ^ ` öèwfTfF2&h Hh95>*CJOJQJ^JaJh Hh_ 6OJQJ^J#hDWh_ 5CJOJQJ^JaJ h Hh_ CJOJQJ^JaJhDW5CJOJQJ^JaJh3|hw5OJQJ\^J#h3|h_ 5CJOJQJ^JaJhz}h_ 5OJQJ^Jhz}hwOJQJ^Jhz}h_ OJQJ^Jh(OJQJ^J%hb5CJOJQJ^JaJmHsH#hCh_ 5CJOJQJ^JaJ,Rl& < `  l n p gdCm $ & F a$gdDW $da$gd_ A]Agd_ B]Bgd_ Bdh]Bgd_ dgdDW %^%`gdw#d^#`gd_ /^/gd_ /^/gd_     | ~  ,   j ʳoYC-C+h3|hsN5B*CJOJQJ\aJph+h3|h|x5B*CJOJQJ\aJph+h3|h35B*CJOJQJ\aJph.h3|h35B*CJOJQJ\]aJph)h3|h3B*CJOJQJ^JaJph,h3|h35B*CJOJQJ^JaJph,h3|h3B*CJOJQJ\^JaJph h_ 5>*CJOJQJ^JaJ&h Hh95>*CJOJQJ^JaJ h95>*CJOJQJ^JaJ j l n p $ & l :±¦¦±™xi[M?Mh3|hzifOJQJ\^Jh3|hzifOJQJ\^Jh3|hSpxOJQJ\^Jhzifh_ OJQJ^JaJhzifh_ 5OJQJ^J$hzifh_ CJOJQJ^JmHsHhzifh_ OJQJ^Jhb5OJQJ^J!hzifh_ 56H*OJQJ^Jhzifh_ 5OJQJ^J hvhgCJOJQJ^JaJhQOJQJ^J(h3|h35B*CJOJQJaJphp x  * 8f$&`#$/Ifgd9+|$$&`#$/Ifa$gd'$&`#$/Ifgd9+|Ffz$$&`#$/Ifa$gd$$&`#$/Ifa$gd_ n$$&`#$/Ifa$gd5VPD^bdflǹ{naN@0@hzifh_ OJQJ\^JaJhzifh_ 5OJQJ^J$hzifh_ CJOJQJ^JmHsHhzifh_ OJQJ^Jh3|h_ OJQJ^Jh3|hzifOJQJh3|h3|OJQJh3|h3|OJQJ^Jh3|hzifH*OJQJ^Jh3|hzifOJQJ^Jh3|hzifOJQJ\^Jh3|h_ OJQJ\^Jh3|hzifOJQJ\^Jh3|hbOJQJ\^Jh3|hSpxOJQJ\^Jbdfl~~~~~~$$&`#$/Ifa$gdSpx$$&`#$/Ifa$gd'$&`#$/Ifgd9+|Ff$&`#$/Ifgd9+|$ & Fc$&`#$/If^ca$gd3|$ & Fc$&`#$/If^ca$gdzif  ո~Ǹk`QDhzifh%SOJQJ^Jhzifh%SOJQJ^JaJh%S5OJQJ^J$hzifh%SCJOJQJ^JmHsHhzifhzifOJQJ\^JaJ$hzifh_ CJOJQJ^JmHsHhSpxOJQJ^Jhzifh_ OJQJ^Jhzifh_ OJQJ^JaJhzifhzif5OJQJ\hzifh_ 5OJQJ\hzifh_ 5OJQJ^Jhzifhzif5OJQJ^J$$&`#$/Ifa$gd[`$&`#$/Ifgd[`FfQ $$&`#$/Ifa$gd'$&`#$/Ifgd9+|Ff$&`#$/Ifgd9+|$$&`#$/Ifa$gdSpx  >1111111 1"188888$ pd$a$gd%S$a$gdh$a$gd=Ff$ & F c$&`#$/If^ca$gd%S$ & F $&`#$/Ifa$gd%S$&`#$/Ifgd[` *Fx<.00011111 1"18888Ի񮚆vj]NA4hzifh&OJQJ^Jhzifh*0OJQJ^Jh(h%S@OJQJ^Jh(h%SOJQJ^Jh%S@OJQJ^Jh%SB*H*OJQJ^Jph&hzifh6CJH*OJQJ^JaJ&hzifh-O6CJH*OJQJ^JaJh3|h%SOJQJ^Jh3|h%SOJQJh3|h%SH*OJQJ^Jh3|h%SOJQJ^JUh3|h%SOJQJ\^Jh3|h%SOJQJ\^J w okresie ostatnich piciu lat przed upBywem terminu skBadania ofert peBniBa funkcj kierownika budowy w ramach realizacji co najmniej jednego zadania polegajcego na budowie budynku u|yteczno[ci publicznej lub budynku zamieszkania zbiorowego lub budynku mieszkalnego wielorodzinnego o kubaturze co najmniej 3.000 (trzy tysice) m3 i warto[ci co najmniej 7.000.000,00 (siedmiu milionw) zB.  Wy|ej wymienione osoby powinny posiada uprawnienia budowlane zgodnie z ustaw dnia 7lipca 1994 r. Prawo budowlane (dalej uPb. Dz. U. z 2021r. poz. 2351 ze zm.) oraz rozporzdzeniem Ministra Inwestycji i Rozwoju z dnia 29 kwietnia 2019r. wsprawie przygotowania zawodowego do wykonywania samodzielnych funkcji technicznych wbudownictwie (Dz. U. z 2019r. poz. 831) lub odpowiadajce im wa|ne uprawnienia budowlane, ktre zostaBy wydane na podstawie wcze[niej obowizujcych przepisw . Zgodnie z art. 12a ustawy Prawo budowlane samodzielne funkcje techniczne wbudownictwie, okre[lone w art. 12 ust. 1 ustawy mog rwnie| wykonywa osoby, ktrych odpowiednie kwalifikacje zawodowe zostaBy uznane na zasadach okre[lonych wprzepisach odrbnych. Regulacj odrbn stanowi przepisy ustawy zdnia 22grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych wpaDstwach czBonkowskich Unii Europejskiej (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz. 1646). & & & & & .& & & & & .& . (miejscowo[), dnia & & & & & & 2022 r. UWAGA: Wykaz skBada si w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     PAGE \* MERGEFORMAT3 888999\:^:b:d:h:j:n:p:t:v::::::$a$gd=$a$gdSpx$a$gdEw $dha$gdEwgdw\888889999 9Z:\:^:`:d:f:j:l:p:r:v:x:::ッ~qieieieieVKVhSpxhSpxOJQJjhSpxhSpxOJQJUhkjhkUhzifhEwOJQJ^JhZhSpxOJQJ^JhdhSpx5OJQJ\hSpx5OJQJ\hSpx5OJQJ^Jh-hSpx5OJQJ^J#hzifhEw5CJOJQJ^JaJhn CJOJQJ^JaJ#hbhEw6CJOJQJ^JaJ hbhEwCJOJQJ^JaJ::::::::ǺhzifhEwOJQJ^JhkhHRhSpxhSpxhSpxOJQJjhSpxhSpxOJQJU#h(h(OJQJmHnHsHu8 01h0:p3A .!"#$% x$$If!vh#v#v#v3#v #v#v:V F  6`<06,,55535 55/ 4 Fp<ytSpx'kd$$IfFֈg-C63   6`<0644 Fap<ytSpxr$$If!vh#v#v#v3#v #v#v:V F  6`<06,55535 55/ 4 Fp<ytSpx'kd$$IfF ֈg-C63   6`<0644 Fap<ytSpxr$$If!vh#v#v#v3#v #v#v:V F~  6`<06,55535 55/ 4 Fp<ytSpx'kd@$$IfF~ ֈg-C63   6`<0644 Fap<ytSpxr$$If!vh#v#v#v3#v #v#v:V F  6`<06,55535 55/ 4 Fp<ytSpx'kd $$IfFֈg-C63   6`<0644 Fap<ytSpxr$$If!vh#v#v#v3#v #v#v:V F  6`<06,55535 55/ 4 Fp<yt[`'kdz$$IfF ֈg-C63   6`<0644 Fap<yt[` s666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHH`H dNormalnyOJPJQJ_HmHsHtHdd 0F NagBwek 1$<@&&5CJ KH OJQJ\aJ mHsHtHH@H d NagBwek 2$$@&a$ CJmHsH`@` 0F NagBwek 3$<@&"5CJOJQJ\aJmHsHtHHH d NagBwek 5$$@&a$ CJmHsHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy R/R dNagBwek 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHR/R dNagBwek 5 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHNBN dTekst podstawowy$a$ CJmHsH^/!^ dTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtH< @2< d0Stopka  p#mHsHJ/AJ d0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHD>RD dTytuB$ a$5CJmHsHL/aL d TytuB Znak5CJOJPJQJ^JaJtHX/qX 0FNagBwek 1 Znak"5CJ KH OJPJQJ\^JaJ T/T 0FNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJDD =0NagBwek  p# mHsHtH>/> =0 NagBwek Znak OJPJQJP P = Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtH V/V =Bez odstpw ZnakCJPJ_HaJmHsHtH ^o^ |xDefault 7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] B (((+ j  8::  p 8:  "$+!@ @H 0(  0(  B S  ? !NOeg 3<T]gq *wr ! 9 @ 3 ? ( 3 ! #%658DQgWhR T   ' D E !  #%6588UWeeR T    D E K ! o,`G$=}CxN-%U)\gRYuli:{vq}:t7 ~`~h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ^`5CJaJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`o(..80^8`0o(...80^8`0o(.... ^`o( ..... ^`o( ...... `^``o(....... `^``o(........ p^p`o(.........^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJPJQJ^J)^`OJPJQJ^J.hpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH^`^Jo() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.hh^h`)^`^Jo() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. RYuo,7 ~%UG$=)\vq}`~xN :{C l$peeHRLW7ys b7ohFr!yfw_.g> xI _ z l  a i n -6,aqY?eVxH8~8,DW^5e!U1s-O;(l{.!=Sm y!:!"dS"##*#L7#D$I$q$/ %>%K%,&R'tg'((u)E*NU*0+,-\-*0$n0o01=w1b2Yi2m3{34B/4Q4]4l4tL5d5v5B6O6h6q}67S-7I8h8~|8~8D9.;&;;;2A;l;1 <.<$<k<==&e=b>%?d?t?b@m@1@PW@wa@- AAnB-C[DEE}REF0F;FbFGHHHTH\JI6J3K2L*fL+qMOOFcOjQcRGSM7S$qSzSTL T[TbUUdU02UKPUV5VEVWW!\w\Q8\.m\My\c]O_[``D `H`yO`` c1de4dn>db|d ezif~f g ghhi4i>iI_iciei!{i}i*ljlCmnUn_ nUn_nooo#o pr71rWr _rhrs(sWs_sdsxs-tuvxvTwzwaxSpx|xx'J{>&|9+|4|#:|%9}}}ta~^k~^X qQ:^I=Z28IA/Q'mDL6(&0o6\$ESF)|c#ktQ KDto*VtiqAkS 05 P?^Y {} >stIvv@ewgrjl&Wco)~"56*9xDcY%Fo3 s\h!3<xz}G[Qn x3'AcdVh uW;\8U *yo 9d&60&>vZHt*Vp#s3|2,pANM)}sNVN"iyM2c% s!.2/5`CxREw{9GASA!!L; 2P37%SjX%@C<I:O:jVqUxv. ;Z_n 4beK#ZpN`@8 Yb-Adk0<MMEg/J-5tU-mR]""?_zu{'^7=^>> o @X pp ppppp.Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Arial Narrow5. .[`)Tahoma7..{$ Calibri7$BCambria;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"q\g c  !d20 Kq 3qIP $Pd2! xx  dszwenkielEwa BrzeziDska4         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp dszwenkiel Normal.dotmEwa Brzeziska4Microsoft Office Word@F#@[a2@WA_e@Le ՜.+,0 hp   UMK Toru   Tytu  !#$%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bcgfhrijklmnopqRoot Entry F_eeData "1Table,3FWordDocument :BSummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XMsoDataStoreW_e_eFZSYCIYX2Q==2W_e_eItem  PropertiesUMacros_e_eVBA _e_e  !"#$%&()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\_ 0* pHdProjectQ(@= l O%mb. J< rstdole>stdoleP h%^*\G{00020430-C 0046}#2.0#0#C:\Windows\SysWOW64\e2.tlb#OLE Automation`ENormalENCrmaQF  * \C mb!OfficgOficg !G{2DF8D04C-5BFA-101B -BDE5gAA5e4dir ThisDocument _VBA_PROJECT' PROJECT V2ggram Files (x86)\C ommon \Microsoft Shared\OFFICE16\MSO.DLL#P 16.0 Ob Library'zMSF@Cs>AMSFDs$3@eD452EE1-E0D8F1A-8-02608C4D0BB4eINDOWSeFM20L'B @r&/;"1ă} Ã00}#0ƒ# 50 ACC54D704-FDBA-4DD4-8B85-6378692 F879D6Users\Ruminska\AppData\Local\Temp\Word8.0d8.exde=@#.E .`M AThisDocument(GTisD@mcuen 2` H1BzZ",T)""+)xME (S"SS"<(1Normal.ThisDocument8(%HxAttribute VB_Name = "ThisDocument" Bas1Normal.VGlobal!SpaclFalse CreatablPre declaIdTru BExposeTemplateDeriv$Custom izC1a ,*\G{000204EF-0000-0000-C000-000000000046}#4.2#9#C:\Program Files (x86)\Common Files\Microsoft Shared\VBA\VBA7.1\VBE7.DLL#Visual Basic For Applications&*\G{00020905-0000-0000-C000-000000000046}#8.7#0#C:\Program Files (x86)\Microsoft Office\root\Office16\MSWORD.OLB#Microsoft Word 16.0 Object Library*\G{00020430-0000-0000-C000-000000000046}#2.0#0#C:\Windows\SysWOW64\stdole2.tlb#OLE Automation*\CNormal*\CNormal mb4*\G{2DF8D04C-5BFA-101B-BDE5-00AA0044DE52}#2.8#0#C:\Program Files (x86)\Common Files\Microsoft Shared\OFFICE16\MSO.DLL#Microsoft Office 16.0 Object Library*\G{0D452EE1-E08F-101A-852E-02608C4D0BB4}#2.0#0#C:\WINDOWS\SysWOW64\FM20.DLL#Microsoft Forms 2.0 Object Library*\G{CC54D704-FDBA-4DD4-8B85-6378692F879D}#2.0#0#C:\Users\Ruminska\AppData\Local\Temp\Word8.0\MSForms.exd#Microsoft Forms 2.0 Object Library.E .`M  O%mb.ThisDocument0u626d2567ThisDocument) gKBv|u`&WordS1 VBA Win16 Win32 Win64F Mac VBA6# VBA7# Project1  stdole` Project- ThisDocument< _Evaluate Normal Officeu MSFormsC CheckBox112111 Documentj `"$& ID="{73BA6246-015D-449D-A09A-30479DFD90F9}" Document=ThisDocument/&H00000000 Name="Project" HelpContextID="0" VersionCompatible32="393222000" CMG="CFCD1DF5ED355339533953395339" DPB="393BEB0CEC0CEC0C" GC="A3A17119DA1ADA1A25" [Host Extender Info] &H00000001={3832D640-CF90-11CF-8E43-00A0C911005A};VBE;&H00000000 &H00000002={000209F2-0000-0000-C000-000000000046};Word8.0;&H00000000 ThisDocumentThisDocument  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qPROJECTwm])CompObj^{