Znak sprawy: ZP/220/66/20 								Załącznik nr 1 do SIWZ
SAMODZIELNY PUBLICZNY
SZPITAL KLINICZNY NR 2 PUM w Szczecinie
Al. Powstańców Wlkp. 72 70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY
Nazwa wykonawcy (wykonawców)*
……………………………………………
……………………………………………
Adres (ulica, kod, miejscowość): 
……………………………………………………… ___-____ ……………………………..
REGON (Wykonawcy): ………………………………………… 
NIP (Wykonawcy): ……………….…………..………………… 
Osobą upoważnioną do kontaktów z zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
………………………………………………………………..… telefon (służbowy) ………………….………………  fax (służbowy)………..…………………
e-mail (służbowy) ………………………………………………………… www (strona firmowa/służbowa)…………..……………………………………
(na ten adres e-mail zamawiający przesyła korespondencję związaną z przedmiotowym postępowaniem)

Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę mebli biurowych i wyposażenia medycznego ruchomego, składamy ofertę na realizację przedmiotu zamówienia, zgodnie z poniższym zestawieniem:

Nr zadania	
wartość brutto*	termin dostawy zamówień cząstkowych**
(w  pełnych dniach kalendarzowych – max. 35 dni)	Okres gwarancji ***
(min. 24 miesiące)	
1		
…… dni	
…… miesięcy	
2		
…… dni	
…… miesięcy	
3		
…… dni	
…… miesięcy	
4		
…… dni	
…… miesięcy	
5		
…… dni	
…… miesięcy	
6		
…… dni	
…… miesięcy	
7		
…… dni	
…… miesięcy	
8		
…… dni	
…… miesięcy	
9		
…… dni	
…… miesięcy	
10		
…… dni	
…… miesięcy	
11		
…… dni	
…… miesięcy	
12		
…… dni	
…… miesięcy	
13		
…… dni	
…… miesięcy	
14		
…… dni	
…… miesięcy	
15		
…… dni	
…… miesięcy	
16		
…… dni	
…… miesięcy	
17		
…… dni	
…… miesięcy	
18		
…… dni	
…… miesięcy	

* UWAGA: Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego, podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.
**UWAGA: W przypadku, gdy Wykonawca nie poda terminu dostawy cząstkowej, Zamawiający przyjmie, że Wykonawca złożył ofertę z maksymalnym terminem realizacji zamówień cząstkowych, wynoszącym 35 dni kalendarzowych.
*** UWAGA: Oferty, w których okres gwarancji będzie krótszy niż 24 miesiące będą podlegały odrzuceniu na podstawie art. 89 ust 1 pkt 2 SIWZ. Ocenie i badaniu będą podlegały wyłącznie oferty zawierające okres gwarancji min. 24 miesiące. W przypadku nie podania przez Wykonawcę okresu gwarancji Zamawiający przyjmie, że Wykonawca złożył ofertę z minimalnym okresem gwarancji, wynoszącym 24 miesiące.

Oświadczamy, że:
1. zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym w SIWZ i w załącznikach do SIWZ, stanowiących integralną część niniejszej oferty i że spełnia postawione w nich parametry;
2. w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy zawartym w SIWZ;
3. akceptujemy warunki zawarte w SIWZ i załącznikach do SIWZ oraz we wzorze umowy;
4. jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert;
5. zamówienie zamierzamy/nie zamierzamy*) powierzyć do wykonania podwykonawcy (niepotrzebne skreślić);
podwykonawca będzie realizował następującą część zamówienia: ……………………………………… (jeśli dotyczy);
6. ofertę niniejszą składamy na ........... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach.

Informacje zawarte na stronach ............... (podać lub wpisać „nie dotyczy”) stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. nr 47 z dnia 8 czerwca 1993 r., poz. 211, z późn. zm.). Na potwierdzenie, że powyższe informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy wyjaśnienia i dowody zamieszczone na stronach ………… 
Jednocześnie oświadczamy, że: 
1.	posiadamy świadomość, że w przypadku niewykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów, ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i że zastrzeżone informacje zostaną odtajnione,
2.	nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żadnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.    

Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Informacje wymagane do celów statystycznych:
Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem*? (zaznaczyć właściwy): [  ] Tak   [  ] Nie
*Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 124 z 20.5.2003, s. 36).
Przedsiębiorstwo: mikro – zatrudnia mniej niż 10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR; małe - zatrudnia mniej niż 50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR; średnie – nie jest mikro- ani małym, zatrudnia mniej niż 250 osób, roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR.

Na ofertę składają się następujące dokumenty:
…………………………………………………………… str…
…………………………………………………………… str…
…………………………………………………………… str…

...........................................,___.___.___ r.             		...................................................................									                   	/podpis wykonawcy/