ࡱ> Y[XaJbjbj,Z,Z8^N0iN0iK }}}}}8d-< *ii"f| ,).).).).).).)$+.XR)u}ffR)}})T!T!T!N}},)T!,)T!T!:%t&$Z& ))0 *d&R//&&J/}'T!R)R)x */ c C: ZaBcznik nr 3 do SWZ Zamawiajcy:  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o. o. adres: Wyb. J. Conrada- Korzeniowskiego 18; 50-226 WrocBaw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1605.), dotyczce speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postpowania Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Dostawa akcesoriw do sprztania dla jednostek organizacyjnych ,,DCZP Sp. z o.o. wraz z zaBadunkiem, transportem i rozBadunkiem wykonawcy prowadzonego przez Dolno[lskie Centrum Zdrowia psychicznego sp. z o.o. we WrocBawiu o[wiadczam, co nastpuje: I. OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1. O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 2. O[wiadczam, |e nie wystpuj wobec mnie podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 3.O[wiadczam/y, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & ustawy Pzp*. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . *(prosz poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 / art. 109 ust. 1 ustawy Pzp/ je|eli nie dotyczy- prosz przekre[li). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) II.OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA*: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp oraz |e ww podmiot/y speBnia/j warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & (@BDRTV     P T ɺۚ~qh\\K~~>1hwrh"OJQJ^Jhwrh4OJQJ^J!hwrh"56OJQJ\^JhwrhhZ0J 5\hwrhhZ0JhwrhhZ0JCJaJhwrh"5OJQJ^JhwrhhZ5OJQJ^Jhwrh?5OJQJ^J#h7"hq5CJOJQJ^JaJhb5CJOJQJ^JaJ#h7"hu/q5CJOJQJ^JaJ#h7"h?5CJOJQJ^JaJ#h7"h[5CJOJQJ^JaJTV     ^ f  J $dha$gd" $dhxa$gd"]gd A]Agd" Bd]Bgd"gd"$ d1$a$gdhZ$a$gdhZgdhZ ~^~`gd"T \ ^ \ d f   " $ & ( : B F H J ؼ欜rrgrgYhwrh"5OJQJ^Jh#n5OJQJ^Jhwrh3QR5OJQJ^Jhwrha5OJQJ^Jhwrh >5OJQJ^Jhwrh >5>*OJQJ^Jhwrh"5>*OJQJ^Jhwrh 6OJQJ^Jhwrh">*OJQJ^Jhwrh"6OJQJ^Jhwrh"OJQJ^Jhwrh OJQJ^JJ (Z^$ dh^ `a$gd" $dha$gd > $dha$gd"dh-DM gd" $dha$gd"dhgd !$a$gdldhgdq $dha$gd""bd}}pbTF9hwrh"CJ^JaJhwrh"5OJQJ^Jhwrh >5OJQJ^Jhwrh[5OJQJ^Jhwrh[OJQJ^JhwrhhZ5OJQJ^Jhwrh 6OJQJ^J&hwrhq5CJOJQJ\^JaJhl5OJQJhl5OJQJ^Jhgk5OJQJ^Jhwrh >OJQJ^Jhwrh3QROJQJ^Jhwrh"OJQJ^JhwrhOJQJ^J(68Zr:^ò}oՏ}}aThwrhOJQJ^Jhwrh[6OJQJ^JhwrhFOJQJ]^J#hwrh >6CJOJQJ^JaJ hwrh >CJOJQJ^JaJ#hwrh"6CJOJQJ^JaJ hwrh"CJOJQJ^JaJ#hwrh >CJOJQJ]^JaJhwrh"OJQJ]^JhwrhOJQJ]^Jhwrh >OJQJ]^J\dfRd$dh-DM a$gd"$ dh^ `a$gd $dha$gd"$ dh^ `a$gd" $dha$gd >$ dh^ `a$gd >\bdfz "ɹɩ~挌pp~bTFTThwrhC5OJQJ^Jhwrh"5OJQJ^Jhwrh[5OJQJ^Jhwrh6OJQJ^Jhwrh"6OJQJ^Jhwrh"OJQJ^Jhwrh6OJQJ]^Jhwrh"6OJQJ]^JhwrhF6OJQJ]^Jhwrh6OJQJ]^JhwrhOJQJ^JhwrhOJQJ^JhwrhhZOJQJ^JFJNPRbd 4 4(4:4B4D44˽ٯٯvhZhwrh"5OJQJ^JhwrhC5OJQJ^Jhwrh[5OJQJ^JhwrhC6OJQJ^JUhwrhCOJQJ^JhwrhhOJQJ]^JhwrhOJQJ]^Jhwrh 6OJQJ^Jhwrh"6OJQJ^JhwrhOJQJ^Jhwrh OJQJ^Jhwrh"OJQJ^J"d 4:45556777:::;$;X;; $dha$gdiG$a$gd-s7$a$gdh$dh-DM a$gd"$ dh^ `a$gd4 $dha$gd" $dha$gd& & & & & (podpis) III. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZDOLNOZCI POWOAUJE SI WYKONAWCA*: O[wiadczam, |e zamierzam powierzy wykonanie zamwienia nastpujcym podmiotom: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & & & & & & & & & & & & & & & .. (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcych elementach zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) O[wiadczam, |e w stosunku do w/w podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp oraz |e ww podmiot/y speBnia/j warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) IV. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: Wskazuj, |e dokumenty na potwierdzenie zBo|onego o[wiadczenia, |e nie podlegam wykluczeniu, znajduj si w formie elektronicznej pod nastpujcymi adresami internetowych oglnodostpnych i bezpBatnych baz danych* % KRS - https://ems.ms.gov.pl  dotyczce Wykonawcy; % CEiDG - https://prod.ceidg.gov.pl  dotyczce Wykonawcy %- inny rejestr poda & & & & & & & & & & & & & & & & * nale|y wskaza wBa[ciwe O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. V. O[wiadczam, |e przedsibiorstwo, ktre reprezentuj jest przedsibiorstwem: Zgodnie z Zaleceniem Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczce definicji mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36)* % Mikroprzedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR. % MaBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR. % Zrednie przedsibiorstwa: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EURO lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EURO. % Du|e przedsibiorstwo. * (zaznaczy odpowiednio) Uwaga: Informacja okre[lona w pkt V jest wymagana wyBcznie do celw statystycznych Zamawiajcego. Uwaga: O[wiadczenie nale|y wypeBni w zakresie dotyczcym wykonawcy, w pozostaBych punktach wpisa  nie dotyczy . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     20/ZRCZ/DCZP/2024/P PAGE  Strona PAGE 1 z 3 445555556666677778999:::::;$;F;ķreWeWIhwrhiG6OJQJ^JhwrhhOJQJ]^JhwrhhOJQJ^Jhwrh-s7OJQJ^Jhwrh-s76OJQJ]^JhwrhDOJQJ^Jhwrh"6OJQJ^Jhwrh OJQJ^Jhwrh"OJQJ^Jhwrh-s7OJQJ\^J!hwrhC6OJQJ\]^Jhwrh"5OJQJ^Jhwrh-s75OJQJ^JF;V;X;^;`;;;b=d=f====B>D>>>??(@ǹ}k]L?22hwrhhOJQJ^Jhwrh"OJQJ^J!hwrhD6OJQJ\]^JhwrhjOJQJ\^J#hwrhjCJ(OJQJ\^JaJ(hwrh"OJQJ\^J#hwrhDCJ(OJQJ\^JaJ(hwrhryOJQJ\^JhwrhDOJQJ\^Jhwrh"5OJQJ^JhwrhC5OJQJ^Jhwrh[5OJQJ^JhwrhC6OJQJ^Jhwrh"6OJQJ^J;d==B>>>@@.A|BCD G>GrGtGG:HGpGrGtGGGGGGGGGGGH6H:H*OJQJ]^JaJ%hwrh[6>*OJQJ]^JaJ(hwrh[56>*OJQJ]^JaJhwrh`CJOJQJ^J"hwrh>20JOJQJ\]^J"hwrh}'0JOJQJ\]^J"hwrh40JOJQJ\]^J"hwrh40J56OJQJ^Jhwrh46OJQJ^Jhwrh45OJQJ^Jhwrh4@OJQJ^J I"I$I&I(I*OJQJ]^JaJ%hwrhg 6>*OJQJ]^JaJ6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< `Normalny_HmHsHtHRR ` NagBwek 4$$7dh@&^7a$6CJZZ ` NagBwek 5$$7dh@&^7a$5CJ OJQJJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy >> !Styl3$da$ OJQJ^J>> !Styl4$da$ OJQJ^JN^N `Normalny (Web)dd[$\$CJaJ\C"\ `Tekst podstawowy wcity$`a$CJ^O2^ "List Paragraphd^CJOJQJaJtH 4 @B4 ?Stopka  p#0)@Q0 ? Numer stronyNbN 50 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/qL 50Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJf/f 4Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJaJtH ~@~ 4Tekst przypisu dolnego$0^`0a$ CJOJPJQJaJmHsHtH PP 40Tekst przypisu dolnego Znak1NoN 4DeltaView Insertion56@\]8@8 C0NagBwek  p#22 C0 NagBwek ZnakNoN hZ Font Style515CJOJQJ\^JaJo(ROR hZStyle17$*$1$7$a$CJOJQJ^JaJtHHoH hZ0 Font Style50CJOJQJ^JaJo(@B@@ "l0Tekst podstawowy!xB!B !l0Tekst podstawowy ZnakPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] N0^ '2JJJMT 4F;(@ G IFJJ&')*+-J d;(i)K@(Jjd)7")?R`-|mtoe`yfbJ/>gk>2.qe!o&Cry5 >qtuO[XO Q4~%KGfCc6}'|Ob!+DsFhhkeiGqD+bfe@PPPp N  4UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UI=K @ConstantiaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1ߪ'^:Ƨ麫g I *I *7x03q@P?e2!xx*  Administracja Anna Lotka  Oh+'0t  $ 0 < HT\dlAdministracjaNormal Anna Lotka10Microsoft Office Word@G@(@$Y@LI ՜.+,0 hp  SP ZOZ w Brzesku*   Tytu  !"#$%&'()*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZRoot Entry Fp&\1Table0/WordDocument8^SummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q