OFERTA
na wykonanie dostawy pn.: 
„ Sukcesywny zakup leków”

Zamawiający:  Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego w Płocku przy ul. Narodowych Sił Zbrojnych 5, 09-400 Płock

Wykonawca:
Nazwa:

	
NIP:

REGON:

KRS:	
Województwo:

Miejscowość:

	Kod pocztowy:	Kraj:	
Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu):

	
e-mail:

	Telefon:	
Adres internetowy (URL):

Adres do korespondencji (jeżeli dotyczy):

	

Uwaga: w przypadku składania oferty przez wykonawców wspólnie ubiegających się 
o udzielenie zamówienia należy podać powyższe dane dla wszystkich podmiotów kolejno, kopiując powyższą tabelę odpowiednią ilość razy lub dzieląc prawą cześć tabeli na odpowiednią ilość kolumn (dotyczy wykonawców występujących jako konsorcjum, spółka cywilna lub w innej formie).

1.	   Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji na wykonanie zadania pn.: „Sukcesywny zakup leków” oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym specyfikacją warunków zamówienia (SWZ) w wysokości (cena oferty wynikająca z formularzy asortymentowo-cenowych dla poszczególnych części zamówienia stanowiących załączniki od nr……do nr…..)

Część 1 zamówienia pn.: Zakup leków, zgodnie z załącznikiem nr 2a do SWZ	
Wartość netto w PLN	Wartość brutto w PLN	Czas dostawy w dni robocze 	Termin płatności	

………….………….PLN	
………………….…PLN	1 dzień*	30 dniowy*
14 dniowy*	
		2 dni*		
		3 dni*		
Część 2 zamówienia pn.: Zakup leku Brilique - tabletki rozpuszczalne w jamie ustnej zgodnie z załącznikiem nr 2b do SWZ	
Wartość netto w PLN	Wartość brutto w PLN	Czas dostawy w dni robocze 	Termin płatności	

………….………….PLN	
………………….…PLN	1 dzień*	30 dniowy*
14 dniowy*	
		2 dni*		
		3 dni*		
Część 3 zamówienia pn.: Zakup produktów leczniczych zawierające środki odurzające lub substancje psychotropowe godnie z załącznikiem nr 2c do SWZ	
Wartość netto w PLN	Wartość brutto w PLN	Czas dostawy w dni robocze 	Termin płatności	

………….………….PLN	
………………….…PLN	1 dzień*	30 dniowy*
14 dniowy*	
		2 dni*		
		3 dni*		
*niepotrzebne skreślić

2.	  Oświadczam/-my*, że przedmiotowe zamówienie wykonamy zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia (załączniki od nr …….do nr…..) oraz SWZ.
3.	  Oświadczam/-my*, że zdobyłem/-liśmy* konieczne informacje do przygotowania oferty, zapoznałem/-liśmy* się z SWZ i nie wnoszę/-my* do niej zastrzeżeń.
4.	  Oświadczam/-my*, że posiadam/-my* koncesję, zezwolenie, licencję lub dokument potwierdzający, że jestem/-śmy wpisany/-ni do jednego rejestrów zawodowych lub handlowych, prowadzonych w państwie członkowskim Unii Europejskiej.
5.	  Oświadczam/-my*, że posiadam/-my dokumenty potwierdzające dopuszczenie produktu leczniczego do obrotu na terytorium RP, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 06 września 2001 roku ustawy Prawo Farmaceutyczne (Dz. U. z 2004r. poz. 686).
6.	   Oświadczam/-my*, że  zaoferowane produkty posiadają certyfikat CE/Deklaracje zgodności oraz spełniają wymagania określone w ustawie z dnia 7 kwietnia 2022r. 
o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 974 z późn. zm.) wraz aktami wykonawczymi do niej
7.	   Oświadczam/-my*, że posiadam/-my* zaświadczenie niezależnego podmiotu uprawnionego do kontroli jakości potwierdzającego, że dostarczane produkty odpowiadają określonym normom lub specyfikacjom technicznym w postaci dopuszczenia do obrotu i używania.
8.	   Oświadczam/-my*, że zaoferowany przedmiot zamówienia, scharakteryzowany 
w załącznikach od nr ……..do nr……….., spełnia wymogi Zamawiającego.
9.	   Oświadczam/-my*, że cały dostarczany przez nas asortyment posiadać będzie termin ważności nie krótszy niż 12 miesięcy od momentu dostarczenia towaru lub dłuższy, jeżeli przewiduje to ich producent (dotyczy asortymentu, dla którego określa się termin ważności). 
10.	   Oświadczam/-my*, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
11.	  Oświadczam/-my*, że uważam/-my* się za związanego niniejszą ofertą przez 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert.
12.	  Akceptuję/-my*, że zapłata za zrealizowane zamówienia następować będzie częściami (na zasadach opisanych we wzorze umowy) w terminie określonym w formularzu oferty od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury.
13.	 Oświadczam/-my*, że wzór umowy został przeze mnie/przez nas* zaakceptowany 
i zobowiązuję/-my* się, w przypadku wybrania mojej/naszej* oferty, do jej zawarcia na warunkach w niej i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 
14.	  Osobą wyznaczoną do kontaktów w sprawie zawarcia umowy jest: Pan/Pani*:………….. …………………………..……., tel:............................, e-mail:…………………………………
15.	Osoba upoważniona do podpisania umowy: Pan/Pani*:……………………………………….
16.	 Moja/nasza* firma jest:
1)	  Mikroprzedsiębiorstwem*,
2)	  Małym przedsiębiorstwem*,
3)	  Średnim przedsiębiorstwem*
4)	 Jednoosobowa działalność gospodarcza*,
5)	 Inny rodzaj  (*niepotrzebne skreślić)
Według załącznika I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. uznające go niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu:
1.1)	Średnie przedsiębiorstwo:
a)	Zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz
b)	Jego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów euro.
1.2)	Małe przedsiębiorstwo:
a)	Zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz
b)	Jego roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów euro.
1.3)	Mikroprzedsiębiorstwo:
a)	Zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz
b)	Jego roczny obrót nie przekracza 2 milionów euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów euro.

Uwaga: poniższy punkt wypełniają tylko Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia
17.	Oświadczamy, jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie niniejszego zamówienia, że ustanowiliśmy niżej wymienionego pełnomocnika do reprezentowania nas w postępowaniu o udzielenie zamówienia* albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie niniejszego zamówienia publicznego*:

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
 (imię i nazwisko lub nazwa – firma, adres, telefon, faks, e-mail – jeśli inne niż w nagłówku;

UWAGA – DANE TE POSŁUŻĄ DO KOMUNIKACJI Z PEŁNOMOCNIKIEM WYKONAWCY W TOKU POSTĘPOWANIA)

Przedmiotowe pełnomocnictwo stanowi załącznik do oferty. 
Potwierdzamy, iż nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania (dotyczy to wszystkich podmiotów wspólnie składających niniejszą ofertę). Jesteśmy świadomi, że Wykonawcy występujący wspólnie ponoszą solidarną odpowiedzialność za wykonanie umowy.
Zobowiązujemy się przedłożyć, na żądanie Zamawiającego przed podpisaniem umowy przetargowej, umowę regulującą naszą współpracę, z wyraźnym wskazaniem pełnomocnika.

Deklaracja dotycząca podwykonawstwa 
18.		•	 Oświadczam/-my*, że zamówienie będę realizował samodzielnie i nie zamierzam realizować go przy udziale podwykonawcy/podwykonawców*.	
	•	  Oświadczam/-my*, że zamówienie zamierzam zrealizować z udziałem podwykonawcy/podwykonawców (wypełnić tylko w przypadku, gdy Wykonawca zamierza powierzyć wykonanie zamówienia podwykonawcy)*:	

Lp.	PODWYKONAWCA (dane identyfikujące: imię i nazwisko lub nazwa, adres, PESEL, NIP, REGON itp.	Zakres dostawy, w którym Wykonawca ma zamiar powierzenia realizacji zadania podwykonawcy	

1.		Lokalizacja:
Zakres prac:
Rozmiar:	

2.		Lokalizacja:
Zakres prac:
Rozmiar:	
*przekreślić niepotrzebne oświadczenie. W przypadku braku przekreślenia lub zapisy będą nieczytelne i nie zostanie wypełnione zestawienie tabelaryczne, Zamawiający uzna, że zamówienie zostanie zrealizowane przez Wykonawcę samodzielnie bez udziału powierzenia wykonania zamówienia podwykonawcy.

19.	 Żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa 
w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji*** / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania****:

Lp.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie (wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.				
2.				
UWAGA:
*** - przez tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, które jako całość lub w szczególnym zestawieniu i zbiorze ich elementów nie są powszechnie znane osobom zwykle zajmującym się tym rodzajem informacji albo nie są łatwo dostępne dla takich osób, o ile uprawniony do korzystania z informacji lub rozporządzania nimi podjął, przy zachowaniu należytej staranności, działania w celu utrzymania ich w poufności (tj. Dz. U. z 2022 poz. 1233).
**** - Wykonawca załączy niniejsze oświadczeni tylko wtedy, gdy zastrzeże w ofercie, iż któreś z informacji zawartych w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstw oraz wykaże, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Wykonawca nie może zastrzec informacji, o których mowa w art. 222 ust. 5 PZP.
20.	 Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*.
1 – Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne Rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
*- w przypadku, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO, treści oświadczenia Wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. poprzez jego skreślenie).
19.  Załącznikami do niniejszej oferty są:
1 ) …………………………………………. – str. …..
2 ) …………………………………………. – str. …..
3 ) …………………………………………. – str. …..
4 ) …………………………………………. – str. …..

……………………………….
Miejscowość i data

……………………………………..																															………..………………………………….
Pieczęć firmowa Wykonawcy                                  Pieczątka/-ki* i podpis/-y* osoby/osób
                                                                                 umocowanej/-ych* prawnie

UWAGA. Plik/dokument należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym przez osobę/osoby uprawnioną/-ne do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy.