ࡱ> ?A>o4bjbj0:\\j{}}}}}}~4}Q}"{{lg0 }}R n: ZaBcznik nr 6 O[wiadczenie Zleceniobiorcy do umowy na 2023 rok. 1. Dane osobowe Nazwisko & & & & & & & .& & & & Imiona 1. .......................................... 2. ...................... Imiona rodzicw & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Data urodzenia ................................................................. Miejsce urodzenia Nazwisko rodowe ............................................................. Obywatelstwo PESEL .............................................................................. NIP ... Nr karty staBego pobytu (dla obcokrajowcw) & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Seria i nr dow. Osob. & & & & & & & & & & & .. wydany przez & & & & & & & & & & & & & 2. Adres zamieszkania Wojewdztwo ................................................... Powiat ....................................... Gmina & & & & Ulica & & & & & & & & & . Nr domu .................... Nr mieszkania ................ Miejscowo[ & & & & & & & & . Kod pocztowy ............................... Poczta ............................... 3. Adres do korespondencji (gdy adres do korespondencji nie jest to|samy z miejscem zamieszkania) Wojewdztwo ................................................... Powiat ....................................... Gmina & & & & Ulica & & & & & & & & & & & . Nr domu .............. Nr mieszkania ................ Miejscowo[ & & & & & & & Kod pocztowy ............................... Poczta ............................. 4. Urzd skarbowy (wBa[ciwy do przekazania rocznej informacji o dochodach i pobranych zaliczkach na podatek dochodowy PIT) Nazwa i adres & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 5. O[wiadczenie dla celw powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego 5.1. WBa[ciwy oddziaB Narodowego Funduszu Zdrowia & & & & & & & & & & & & . 5.2. Jestem: emerytem q tak q nie rencist q tak q nie 5.3. Posiadam orzeczenie o stopniu niepeBnosprawno[ci q tak q nie Je[li wpisano TAK, okre[li orzeczony stopieD niepeBnosprawno[ci 6. O[wiadczenie dla celw powszechnego ubezpieczenia spoBecznego 6.1. DOTYCZY/NIE DOTYCZY (niewBa[ciwe przekre[li, je[li DOTYCZY, wypeBni poni|ej) O[wiadczam, i| jestem objty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z tytuBu (wBa[ciwe zakre[li znakiem X): q Stosunku pracy  zatrudnionym w& & & & & & & & & & & & & .. q CzBonkostwa w spBdzielni produkcyjnej lub kBek rolniczych q Stosunku sBu|by mundurowej np.: Policja, PSP, ABW, CBA, BOR i pozostaBe q Wykonywania umowy zlecenia na rzecz innego zleceniodawcy q Prowadzenia pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej na wBasne nazwisko q Wykonywania pracy nakBadczej q Z innego tytuBu (okre[li tytuB )& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 024jr F c % 4 \  . "2F^jb\HP`xz~~HhAmHnHuhk[mHnHuh:v5mHnHuh2emHnHuh3#^mHnHuhBJmHnHuhopmHnHuh:vmHnHuhvhE,A4 d 5  . $\R>  @HJVX24J024@BDJL$$^%p%%&&&(()6**+++麸̦鏁h^h:v5mHnHuh^h^5mHnHuh_mHnHuhy]mHnHuhAmHnHuUh3"mHnHuhU_mHnHuh| mHnHuhmHnHuh:v5mHnHuh:vmHnHuh:vOJQJmHnHu1>J2BJ$r%%&&n'(((()4*6**++P,$]^]a$^. Rwnocze[nie o[wiadczam, i| podstawa wymiaru skBadek na ubezpieczenie spoBeczne emerytalne i rentowe z okre[lonego przeze mnie tytuBu w przeliczeniu na okres miesica jest & & & & & & & .. (wpisa odpowiednio: ni|sza, rwna, wy|sza) od kwoty wynagrodzenia minimalnego . 6.2. DOTYCZY/NIE DOTYCZY (niewBa[ciwe przekre[li, je[li DOTYCZY, wypeBni poni|ej) O[wiadczam, i| jestem studentem/uczniem szkoBy ponadpodstawowej i nie ukoDczyBem 26 lat. 6.3. DOTYCZY/NIE DOTYCZY (niewBa[ciwe przekre[li, je[li DOTYCZY, wypeBni poni|ej) O[wiadczam, i| nie jestem objty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z |adnego tytuBu. 7. O[wiadczenie dla powiatowego urzdu pracy O[wiadczam, i| POZOSTAJ/NIE POZOSTAJ (niewBa[ciwe przekre[li) w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urzd Pracy w 8. O[wiadczenie dla celw dobrowolnego ubezpieczenia spoBecznego/chorobowego WNOSZ/NIE WNOSZ (niewBa[ciwe przekre[li) o objcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym/chorobowym. 9. Numer rachunku bankowego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . O[wiadczam, i| wszystkie informacje s zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialno[ karna za podanie informacji niezgodnych z prawd lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowizuj si do poinformowania na pi[mie Zleceniodawcy w terminie 5 dni od dnia wystpienia wszelkich zmianach dotyczcych tre[ci niniejszego o[wiadczenia oraz przejmuj odpowiedzialno[ z tytuBu niedotrzymania powy|szego zobowizania. Upowa|niam Zleceniodawc do dokonania w moim imieniu zgBoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i/lub spoBecznego, o ile wykonywanie przeze mnie umowy zlecenia podlega bdzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowizujcymi przepisami. W przypadku podania bBdnych informacji, a tak|e w razie nie przekazania informacji o zmianie danych ktre maj wpByw na opBacanie skBadek zobowizuj si zwrci pBatnikowi opBacone przez niego do ZUS-u skBadki na ubezpieczenia spoBeczne (emerytalne, rentowe) finansowane ze [rodkw ubezpieczonego i zleceniodawcy oraz odsetki od caBego powstaBego zadBu|enia. & & & & & & & & & & & & & & & .. (data i podpis Zleceniobiorcy) +P,-.*.v.b13344<4@4b4d444h:vh_mHnHuh~mHnHuh| h| mHnHuh| mHnHuh:vmHnHuh^mHnHuP,R,-/b16484<4>4@4d4444$&^&a$&^&`gdU_ $`a$gdU_$a$gd~ $`a$gd~ .:pQ. A!n"S#S$n% s2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHb@b  NagBwek 1 $$ & d @&a$5KHOJQJaJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy DOD MaBy$d *$a$CJOJQJaJFF | Tekst dymkaCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] :H+4>P,48@0(  B S  ?UdffUgK]tHd w;GYv  @@= > ^UfgDG     U < > \$$3=JpOUf! ^| ~3"/X6$2@H~NpmPk[M]3#^_U_2eop`q:v|E,BJ*y]JvayQA_V@L5555 xx@x xxx$UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial;Wingdings5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1CgzR  ! !!nS02HP?:v2!xx O[wiadczenie Zleceniobiorcya0h18411Barbara SoleckaOh+'0   @ L X dpxOwiadczenie Zleceniobiorcy a0h18411 Normal.dotmBarbara Solecka11Microsoft Office Word@@Pذ|@ӬC{@9l՜.+,0  hp   Hutchinson Poland Sp. z o.o.!  Owiadczenie Zleceniobiorcy Tytu  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=@Root Entry FlB1TableWordDocument0:SummaryInformation(.DocumentSummaryInformation86CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q