ࡱ> []ZUCbjbj֣֣.NɄiɄi  8D9$-(]]sssNNN,,,,,,,$/s2^ -ENNNNN -ssO-nnnN^ss,nN,nn*H,s$>p+",e-0-8+2v2(H,H,2\,tNNnNNNNN - -NNN-NNNN2NNNNNNNNN c o:ZaBcznik nr 3 do SWZ Nr postpowania: IRZ.271.1.1.2024 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY o niepodleganiu wykluczeniu w postpowaniu skBadane na podstawie art. 125 ust. 1, w zwizku z art.273 ust.2 ustawy Pzp, W odpowiedzi na ogBoszenie o zamwieniu na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa oleju opaBowego dla Gminy Siemkowice w 2024 r. prowadzonego przez Gmin Siemkowice o[wiadczam, co nastpuje: wszystkie informacje podane w poni|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Pzp (tzw. przesBanek obligatoryjnych) brzmienie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp - Z postpowanie o udzielenie zamwienia wyklucza si Wykonawc: bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego, handlu ludzmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego, o ktrym mowa w art. 228 230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie, finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego po-chodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa w art. 299 Kodeksu karnego, o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769), przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w art. 296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w art. 270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, o ktrym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn &,NbdlnprtqbqSDD2#h?[hwz 5CJOJQJ^JaJhe5CJOJQJ^JaJh>5CJOJQJ^JaJhr^5CJOJQJ^JaJ#hehe5CJOJQJ^JaJ heheCJOJQJ^JaJ+h?[h|CJOJQJ^JaJmHnHu+h?[hCJOJQJ^JaJmHnHu(hr^5CJOJQJ^JaJmHnHu.h?[h5CJOJQJ^JaJmHnHu#h?[h|5CJOJQJ^JaJ,prtH J v x $ & ( V F H $a$gd $7$8$H$a$gd$a$gddhgd|dgd|dhgdwz gde$-7$8$H$]-a$gd|H J v x $ & ( H V F H J    ﷧sfTETEh>5CJOJQJ^JaJ#hr^hr^5CJOJQJ^JaJh>5CJOJQJ^Jh?[h5CJOJQJ^Jh h?[hCJOJQJ^JaJh?[hCJOJQJ^Jh?[h5>*OJQJ^J&h?[hM2.5>*CJOJQJ^JaJ#h?[h|>*CJOJQJ^JaJ#h?[h|6CJOJQJ^JaJ h?[h|CJOJQJ^JaJ &`btооЬu`LLLLL&h?[h56CJOJQJ^JaJ)h?[hB*CJOJQJ^JaJph&h?[h6CJOJQJ]^JaJ#h?[h5CJOJQJ^JaJ h?[hCJOJQJ^JaJ"hr^h5CJOJQJ\^J#h?[h5CJNHOJQJ^Jh?[h5CJOJQJ^Jh?[hCJOJQJ^Jhr^hr^5CJOJQJ^Jh,Rj1$ & F h77^7`a$gdS^Sgd$ & FS^S`a$gd & F h77^7`gd$a$gd$7$8$H$^a$gd$ & F 7$8$H$^`a$gdvx&hnp,ijl&h?[h5CJOJQJ\^JaJ#h?[hCJOJQJ\^JaJ$h?[hCJNHOJQJ^JaJh;ZCJOJQJ^JaJ h?[hCJOJQJ^JaJ)h?[hB*CJOJQJ^JaJph'h?[h6CJNHOJQJ^JaJ#h?[h6CJOJQJ^JaJ*,RRj.0.2.t/|///00t1z1|11111T2t3|3333333V4X444j5l5t5556 6t7|7~7777ΩΩ$h;ZhCJNHOJQJ^JaJ h;ZhCJOJQJ^JaJ#h?[h5CJOJQJ^JaJUh;ZCJOJQJ^JaJ$h?[hCJNHOJQJ^JaJ h?[hCJOJQJ^JaJ;decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne, je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art. 85 ust.1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane winny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835) (WYPEANI  je|eli dotyczy) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1 ,2 i 5 ). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp udowodni Zamawiajcemu i| podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w rozdziale 5 pkt 2 ppkt 2) Specyfikacji Warunkw Zamwienia z dnia 03.01.2024 r. w zakresie uprawnieD do prowadzenia okre[lonej dziaBalno[ci gospodarczej lub zawodowej, o ile wynika to z odrbnych przepisw.     Dokument podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym/podpisem zaufanym/podpisem osobistym (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy). Strona | PAGE \* MERGEFORMAT3 1T2 699;;$<&<*????6Bx$7$8$H$`a$gd> $7$8$H$a$gd> 7$8$H$gd>$7$8$H$a$gd $7$8$H$a$gd$ & Fda$gd;Zm$$a$gd$ & F h77^7`a$gd;Z$ & F h77^7`a$gd 7,8.8P9R9t9v9x999996:8:|:~::t;;;;;;;$<&< =b=t====ＪᙙvbbbbQ h;Z6CJOJQJ]^JaJ&h?[h6CJOJQJ]^JaJheCJOJQJ^JaJ)h;Zh;ZB*CJOJQJ^JaJph h;Zh;ZCJOJQJ^JaJ#h;Zh;Z5CJOJQJ^JaJ#h;Zh5CJOJQJ^JaJ$h?[hCJNHOJQJ^JaJh;ZCJOJQJ^JaJ h?[hCJOJQJ^JaJ===8>:> ?*?t??????@@ A6ANA2B6BۺyyaLy3y0hh>5B*CJOJPJQJ^JaJph)h>5B*CJOJQJ]^JaJph/hh>5B*CJOJQJ]^JaJph,hh>5B*CJOJQJ^JaJph)hh>B*CJOJQJ^JaJph) *hh>5CJOJQJ\^JaJhCJOJQJ^JaJ$h?[hCJNHOJQJ^JaJ h?[hCJOJQJ^JaJ&h?[h6CJOJQJ]^JaJ6B8B:BB@BBBDBFBHBJBLBNBPBRBTBCCCCCCCCCCCCCCCCCŴŧ|h\ h|#h?[hOJQJ^JmHnHu!jh?[h|OJQJU^Jh?[h|OJQJ^J hMhCJOJQJ^JaJh?[hOJQJ^Jho{jho{U h?[h"FCJOJQJ^JaJ h?[h>CJOJQJ^JaJ 6B8B:B>B@BDBFBJBLBPBRBTBCCCCCCCC$a$gd$a$gd$a$gd| $7$8$H$a$gd,1h. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHH`H |NormalnyOJPJQJ_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy HH |0NagBwek  p#CJmHsHtHV/V |0 NagBwek Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtH@@@ | Akapit z list ^X`"X | Bez odstpw$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH4 @24 |0Stopka  p#J/AJ |0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] N  ,7=6BC#$%16BC"&!8@0(  B S  ?psMQ 2267ABEFGG    :G       gm~b\.LMo/?x&'4<@6+% Alz`7b6h ^ `OJQJo(hH-h ^ `OJQJ^Jo(hHohi^i`OJQJo(hHh9^9`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhy^y`OJQJ^Jo(hHohI ^I `OJQJo(hHh  ^ `hH)h  ^ `hH.h iL^i`LhH.h 9^9`hH.h  ^ `hH.h L^`LhH.h ^`hH.h y^y`hH.h I L^I `LhH. h^h`CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. hh^h`o(hH)a^a`B*o(phhH) 1 L1 ^1 `LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. qq^q`hH. AA^A`hH. L^`LhH.h56B*phhH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. 8^8`o() ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.'4<+% Agm/`7bLMWW8Num8ȓRLX_c"JV S)xV &DB/'*wz }eM2."FkSNdLSr^?cp9r|;Z?[\ o{>^DV @    @   .Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7. [ @VerdanaC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qm{gg & (& (!0 Kq@P  $P|2!xxJ%  Marcin_Smejda Marcin Smejda(       Oh+'0d   , 8DLT\Marcin_SmejdaNormalMarcin Smejda9Microsoft Office Word@H'@.m@i>& ՜.+,0 hp|  (   Tytu  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\Root Entry F`>^Data (1Table02WordDocument.NSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q