ࡱ> VXUSQbjbj>>4Z\ti\ti_ $ $ 8-Dq$(2 f(h(h(h(h(h(h($*a-t(-((VVVdf(Vf(VVVJ&z' xl:j' R((0(&'T--z'z'-'V(((-$ c :Zamawiajcy: Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewntrznych i Administracji z WarmiDsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie, Al. Wojska Polskiego 37, 10-228 Olsztyn. Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa materiaBw opatrunkowych, materiaBw hemostatycznych i pomocniczych wyrobw medycznych , prowadzonego przez SK MSWiA z W-MCO w Olsztynie, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam */ podlegam* wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1) O[wiadczam, |e nie zachodz*/ zachodz* w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... <>: < Z \ r    X v x LIJԠ}iiiiTTT)h26xh$g5;>*CJOJQJ^JaJ&h26xh$g5>*CJOJQJ^JaJ h26xh$gCJOJQJ^JaJ#h26xh26x6CJOJQJ^JaJ#h26xh$g6CJOJQJ^JaJ#h26xh$g5CJOJQJ^JaJh26xh26x6CJOJQJaJh26xh26xCJOJQJaJhx[)CJOJQJaJh26xh26x5CJOJQJaJ < \ r  v x $dhxa$gd$ggd$g $A]Aa$gd26xgd$g$Ad]Aa$gd26x Bd]Bgd26x dgd26x$d^a$gdx[)~:d^~`:gd26x N*n6\i$dh-DM a$gd$g $dha$gd26x $dhxa$gd$g$dhx-DM a$gd$g$ & Fdha$gdbo$ & Fdhha$gd$gdhh-DM gd$g $7$a$gdy$dhxa$gd$g LN *ʹm[J*CJOJQJ^JaJ*68n68T68 ˺˺ܺܣ˺˺xcc)h26xh$gB*CJOJQJ^JaJph""",h26xh$gCJOJPJQJ^JaJnHtH&h26xh$g5CJOJQJ\^JaJ-jh26xh$g0JCJOJQJU^JaJ h26xhboCJOJQJ^JaJ h26xhbYCJOJQJ^JaJ h26xh$gCJOJQJ^JaJ#h26xh$g5CJOJQJ^JaJ!4802464848n綢{ddddddd{SSEh26xCJOJQJ^JaJ h26xh$gCJOJQJ^JaJ,h26xh$g6B* CJOJQJ^JaJphp)h26xh$gB* CJOJQJ^JaJphp#h26xh$g5CJOJQJ^JaJ&h26xh$g5CJOJQJ\^JaJ6jh26xh$g0JB*CJOJQJU^JaJph""")h26xh$gB*CJOJQJ^JaJph"""/h26xh$g6B*CJOJQJ]^JaJph"""4848F\^ ( * 4 8 b!!!!!"8"F"b"`#b##$8$F$V$X$b$%66666ώώϋ%h&>H56>*CJOJQJ\]aJUh26xh$gCJOJQJaJhKCJOJQJ^JaJ#h26xh$g5CJOJQJ^JaJ#h26xh$g6CJOJQJ^JaJ h26xh$gCJOJQJ^JaJh&>HCJOJQJ^JaJ.\^( * b#X$%66n9z9|99l>.?@AHC & Fgd$g$a$gd$g $dha$gd$g$a$gdP $dhxa$gdK$dhx-DM a$gd$g $dha$gd$g(wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) Dokument powinien by podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym przez osob upowa|nion do reprezentowania Wykonawcy, zgodnie z form reprezentacji Wykonawcy okre[lon w rejestrze lub innym dokumencie, wBa[ciwym dla danej formy organizacyjnej Wykonawcy albo przez upeBnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy. *)  niepotrzebne skre[li.  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZPZ-71/11/23 ZaBcznik nr 8 do SWZ 678n9z9|9999:<=>l>.?@@AABHCJCLCƷrrrr[J h&>Hh%CJOJQJ^JaJ-jh&>Hh%0JCJOJQJU^JaJh%CJOJQJ^JaJ h26xh%CJOJQJ^JaJ-jh26xh%0JCJOJQJU^JaJh26xh26xCJOJQJaJh26xhbYCJOJQJaJ h26xh$gCJOJQJ^JaJ"h26xhP6CJOJQJ]aJ+h26xhP56>*CJOJQJ\]aJLCCDDDEEEFGGHIJLHLJLMNPnPpPrPtPvPxPzP|P~PPPPPPPPPPPPPP귷귷귷귷}rjhKOJQJh26xh%OJQJh%OJQJheqOJQJhx[)OJQJh'OJQJjh_Uh_h%CJOJQJ^JaJ5h&>Hh%B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/h&>Hh%6B*CJOJQJ]^JaJph""")h&>Hh%B*CJOJQJ^JaJph""")HCEGJLpPrPvPxP|P~PPPPPQQQQ dgd$g $da$gd$gP`QQQQQQQh26xh26xCJOJQJaJh_h%heqOJQJh'OJQJh26xh%OJQJ21h:pq. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N $gNormalny dCJ_HaJmHsHtH jj y NagBwek 1$ Fd*$@&a$5CJOJPJQJ^JaJtHnn y NagBwek 2$$ & Fd*$@&^S`CJOJPJQJ^JaJtHff y NagBwek 4$ & Fd*$@&CJOJPJQJ^JaJtHnn y NagBwek 6$$ & Fd*$@&^`CJOJPJQJ^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy R^@R $g0Normalny (Web)dCJOJQJ^JaJZ@Z $g0Tekst przypisu dolnego dCJaJV/V $g0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJ@@"@ $g Akapit z list ^m$P&`1P $g0OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@BB y0NagBwekdp#2Q2 y0 NagBwek Znak> b> y0Stopkadp#.q. y0 Stopka ZnakV/V yNagBwek 1 Znak5CJOJPJQJ^JaJtHR/R yNagBwek 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHR/R yNagBwek 4 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHR/R yNagBwek 6 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHL`L 26x Bez odstpwCJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ^^ a ,Z L*6LCPQ)*, \HCQ+L# @0(  B S  ?_GoBack _Hlk102557314 ^ =BR W     OOfDZddh BC OOi RZؘ7pNj hh^h`.P^`P..^`...x^`x....  ^` .....  X@ ^ `X ......  ^ `....... 8x^`8........ `H^``.........^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`)^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.RZ 7p ,yP+06'%x[)`+b7y/B&>HGL pRqYUqf)&f$gYhqkboeq26xy5,+_+!5,dv{xNg>Yv/KWPbY OUqFJn@( 6UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambriaC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"q:g;G`A3!03@P  $P$g2!xx"/ maria.mielniczakMaBgorzata Mikulewicz   Oh+'0  4 @ L Xdlt|maria.mielniczakNormalMagorzata Mikulewicz14Microsoft Office Word@q@r@,&@pXl`A ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry FpxlY1Table.-WordDocument4ZSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q