ࡱ> VYUC(bjbj84rhrh 8D!$e=EEEEE444<<<<<<<$?AX<E44444<EE=4EE<4< 29E ,ll] 8<5=0e=&8^B|B4998B94444444<<V|444e=4444B444444444 c W:ZaBcznik nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Krzeszw Rynek 2 37 - 418 Krzeszw Nazwa i adres podmiotu trzeciego udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE PODMIOTU TRZECIEGO UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako:  ustawa Pzp ) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Rozbudowa i modernizacja infrastruktury wodno - kanalizacyjnej w miejscowo[ci Bystre, SigieBki, Aazw, Kustrawa , prowadzonego przez Gmin Krzeszw, o[wiadczam, co nastpuje: DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). *,BDFHPdhtv   R ϽxὫgU#h)hq6CJOJQJ^JaJ h-hqCJOJQJ^JaJh aCJOJQJ^JaJh2 ht hE-hE- h2h2 h2hE-h aCJaJ#h-h?5CJOJQJ^JaJ#h-h6y5CJOJQJ^JaJ#h-hq5CJOJQJ^JaJhd}5CJOJQJ^JaJhJ5CJOJQJ^JaJ,F R  N 0 . }}$d]a$gd.$d]a$gdd}gd? A]Agd6yA]Agd6y Bd]BgdB dgdB $a$gdE-$a$gdE-$~d^~`a$gd a dgdJ   L N ^ . 0 ɷq`RG*CJOJQJ^JaJ#ha-&h6y>*CJOJQJ^JaJ#h)hq6CJOJQJ^JaJ#h)h< 6CJOJQJ^JaJ0 , . 0 2 T ~   Z \ νyhZLLALLLh{n5OJQJ^Jha2h{n5OJQJ^JhV(h25OJQJ^J h.hh!CJOJQJ^JaJ h.hrCJOJQJ^JaJ h.h6yCJOJQJ^JaJ h.hCJOJQJ^JaJ h.h~CJOJQJ^JaJ h-h.CJOJQJ^JaJhTHLCJOJQJ^JaJ h.hd}CJOJQJ^JaJ#h.hd}5CJOJQJ^JaJ. 0 2 z|> x"z"|"~"""($ $da$gd. $dha$gd.$ & Fda$gd. $da$gd. & F dhxgd.dgd.$a$gd2 $a$gdTHL Pо|k|k|ZL;+h h.5>*OJQJ^J h.h.CJOJQJ^JaJh@: CJOJQJ^JaJ h.hCJOJQJ^JaJ h.h ZCJOJQJ^JaJ h.hVCJOJQJ^JaJ#h.hV6CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJ h.h aCJOJQJ^JaJ#h.h&5CJOJQJ^JaJ#h.hr)5CJOJQJ^JaJh2h!J5OJQJ^JhV(h25OJQJ\^JPjz|$>  Pj V!b!" ""`"d"x"z"|"~""նǶtrǗbh.6B*OJQJ^JphU#hWh.6CJOJQJ^JaJ hWh.CJOJQJ^JaJ hWh.CJOJQJ^JaJh.CJOJQJ^JaJ hgNh.CJOJQJ^JaJh.CJOJQJ^JaJ hKh.CJOJQJ^JaJh.OJQJ^Jh h.5>*OJQJ^J Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w specyfikacji warunkw zamwienia w zakresie, w jakim Wykonawca powoBuje si na te zasoby. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. Podpis podmiotu trzeciego udostepniajcego zasoby O[wiadczenie podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym     """\#$$$&$($*$,$.$$$,%.%&N&ǶxfTC5CCh+NCJOJQJ^JaJ h-h=?CJOJQJ^JaJ#h.h.5CJOJQJ^JaJ#hn hv6CJOJQJ^JaJh@O6CJOJQJ^JaJ#hH~Mhay6CJOJQJ^JaJhH~M6CJOJQJ^JaJh.CJOJQJ^JaJ h.h.CJOJQJ^JaJ h-h.CJOJQJ^JaJ&hWh.5>*CJOJQJ^JaJ&h h.5>*CJOJQJ^JaJ($*$,$.$$P&R&T&V&&&&"'''' $dha$gdo $da$gd. $dha$gd. $dha$gd+N $da$gd.$ & F dha$gd.$ dh^ `a$gd^$ dh^ `a$gdH~MN&P&R&T&V&j&&&&&&&"'''''''(((((ŴmmYH@<@<@hjhU h-hOHCJOJQJ^JaJ&h.h.56CJOJQJ^JaJ#h.h.5CJOJQJ^JaJ h.h.CJOJQJ^JaJ#hn h+N6CJOJQJ^JaJ#hn h+N6CJOJQJ^JaJ h>h+NCJOJQJ^JaJh+NCJOJQJ^JaJ h-h2CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJh=?CJOJQJ^JaJ''((( ( ((((((( $dha$gdo dgd#8 ( ( (((((((( h-hOHCJOJQJ^JaJh4#hEijhUh 61h:p\BP. A!"#S$% #x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH vv "E- NagBwek 1"$ Fd*$1$7$@&a$&5@CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy R@R ! Akapit z list,CW_Lista ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJZ/Z .!Akapit z list Znak,CW_Lista Znak\/!\ E-NagBwek 1 Znak&5@CJOJPJQJ\^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ,4  0 P"N&(( . ($'( L# @0(  B S  ?tw^a       (2:;@ABCEFHPZ') (2:;@ABCEFHPZ')  x Er;A>yz|yA1c:Bf?fSS  Sl>`D<,ejlHly^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `CJaJ.^`CJo()L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA EHl>`>y >y >y 8] )]!)]")\#()p]$()0]%()\&.]'. ](.h] .]!.\".P]#)`]$()]%()]&()]'()](()X] .]!..]"...\#....]$ .....@% ......@& .......@' ........@( ......... fTԢ{YCz.~ $)\2=< 0 % T   o s 7M p5Ei~@: h!4#BQ%l%a-&& )U))~+{,HI,.d.4191 23sp3 555B6#8p ;L!;8r;d;<'d=L?LC FQFaG}nGn/HOH=I!JTHLH~M#O@OtRMRAVZW\9\j^e`Cc:jRje9l{nen4o2=oq Vr2et%uluIvKgv@x6yay{a[}d}i/~O Z ?).lWH. WmN;N&E-@5%&l7CPI\AJVw~_fr--Lv.GoR_y@^B< *}. a?}Ox=?M ,1F,Snj>"r)BNv DV1<|tB+e9^=Xe+NS@@    UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qRgGGHH!S0 Oq@P  $P?2!xx^;1 Remigiusz StpieDTomasz4         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlRemigiusz StpieNormalTomasz6Microsoft Office Word@ @R @~@Bil]H ՜.+,0 hp|    Tytu  !"$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWX[Root Entry F ,ll]ZData 1Table#QBWordDocument 84SummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MMsoDataStore ,ll] ,ll]HQ4LESD==2 ,ll] ,ll]Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q