Załącznik Nr 3 do formularza oferty
Znak Sprawy: ZP/220/74/19                                                                    
Dotyczy: dostawy soczewek wewnątrzgałkowych oraz stentów żelowych przeciwjaskrowych na potrzeby II Kliniki Okulistyki oraz materiałów wiskoelastycznych na potrzeby klinik okulistycznych SPSK-2

/pieczęć wykonawcy/           

OŚWIADCZENIE

Wykaz wykonanych/wykonywanych w ciągu ostatnich trzech lat DOSTAW z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania oraz odbiorców.

Nazwa i adres zamawiającego
	Przedmiot DOSTAWY	Wartość dostawy	Termin realizacji
	
			początek	koniec	

					

					

					

......................................, dn. .....................				.............................................

			     					              /podpis wykonawcy/