ࡱ> oqnc$QbjbjNN.Z$i$i'"'"'"'"'";";";"8s"$",;"S->"""""#N$$,,,,,,,/G2f,E'".$##.$.$,'"'""" -f&f&f&.$'""'"",f&.$,f&f&rT+T+"0.x$d+8,#-0S-+2,%v2++2'",f&.$.$.$,,%.$.$.$S-.$.$.$.$2.$.$.$.$.$.$.$.$.$c :ZaBcznik nr 2 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Aczyca ul. M. Konopnickiej 14 99-100 Aczyca Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa doreprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Przebudowa drogi gminnej w miejscowo[ci Siemszyce , prowadzonego przez Gmin Aczyca, z siedzib przy ul. M. Konopnickiej 14, 99-100 Aczyca, o[wiadczam, co nastpuje: Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 108 ust. 1 pkt 1-6, tj.:  Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: 1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: a) udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego, b) handlu ludzmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego, c) o ktrym mowa w art. 228-230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46-48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2023 r. poz. 2048) lub w art. 54 ust. 1-4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 930), d) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa wart.165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, oktrym mowa w art. 299 Kodeksu karnego, e) o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 Kodeksu karnego, lubmajce na celu popeBnienie tego przestpstwa, f) powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa wart.9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom naterytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2021 r. poz. 1745), g) przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w art. 296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, oktrym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w art. 270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, h) o ktrym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. oskutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; 2) je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano zaprzestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; 3) wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek naubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lubgrzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; 4) wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; 5) je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |ewykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej wrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o*,.6PR Z \ ^ r t  , . L N &      < l n p r " h5\h<5B*\^Jphhakhk7<5B*\^Jphhk7<5B*\^JphhX7=5nHtHhh!e hdj>* hdj6CJ hdj6hdj h5>* h5 hdj5 hdj5>* h5PJ hdj5PJ3,.R \ ^ t  . N &  $dha$Adh]ABdh]Bdh &d^&gddgd ~dh^~`$~dh^~`a$ Z\|h~6 $dh^`a$ K^`gd$dh^`a$$rdh^`ra$ $dh^a$m$$ & Fdh^a$m$$a$gd!e$dha$"$&Z\|z|hlnp ^`rx|~x6 !@"b$$$ %%@&6'2336R7T7777l8n8p8:;x=z=|=>>>>뻻 hdj5Uh 7 hdj\h^JnHtH h<^J h 7^J h^Jh hdjPJhdj hdj6 h6J6 b$ %3R7T77n8p8;z=|=>>AJBB*CZCCCEQ$ & Fd*$a$gd2I$dh]`a$ Q$ndh^na$ $dh^a$m$$dh^`a$ ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu wpostpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; 6) je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art. 85 ust. 1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego zwcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy zudziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. oraz przesBanki zawarte w art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10, tj.:  z postpowania o udzielenie zamwienia zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc: 1) ktry w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa wprowadziB zamawiajcego wbBd przy przedstawianiu informacji, |e nie podlega wykluczeniu, speBnia warunki udziaBu wpostpowaniu lub kryteria selekcji, co mogBo mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego w postpowaniu o udzielenie zamwienia, lub ktry zataiB te informacje lub nie jest w stanie przedstawi wymaganych podmiotowych [rodkw dowodowych; 2) ktry w wyniku lekkomy[lno[ci lub niedbalstwa przedstawiB informacje wprowadzajce w bBd, co mogBo mie istotny wpByw na decyzje podejmowane przez zamawiajcego wpostpowaniu oudzielenie zamwienia. - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10 ustawy Pzp, - o[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art.& & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionychwart.108 ust. 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 8 i pkt 10). Jednocze[nie o[wiadczam, |ewzwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze (procedura sanacyjna  samooczyszczenie): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na potwierdzenie powy|szego przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe: 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2024 r. poz. 507): - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2024 r. poz. 507). O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XIX Specyfikacji Warunkw Zamwienia . O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XIX Specyfikacji Warunkw Zamwienia polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* nie polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* *zaznaczy wBa[ciwe Nazwa i adres podmiotu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Udostpniane zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu, w przypadku zaznaczenia, i|Wykonawca polega nazasobach innego podmiotu w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu wpostpowaniu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.      PAGE 4 >??@@ABJBB*CZCCC|EEEEEEEEE4F6FpFGGGGGGGGG@IBIJJJKKKzK|K~KKKKKKK6LLLLLLMNNNNOOOP hdj6CJ hdj>* hdjCJ hdj5CJ hdj5h2IhdjsHh7PJmHsH h2IPJh<mHsHh2ImHsHh2I hdj6CJ hdj6hdjAEEGG@IBIJJK~KKKK6LLLLNNN $dh]a$Q$HPdh^H`Pa$ $ & Fdha$ Q$ & Fdha$ Q$ & Fdha$$dha$Q$d^a$gd2Im$NOPPPPPPPPPPPPPQQQQQQ Q"Q$QPP$a$$ dh^ `a$$dha$$dh-DM a$PPPPPPPPPPPPPPPPPPQQQQQQQQQQQ Q"Q$QhjhdjUh@jh@Uhdj hdj5PJ hdjCJ,1h. A!"#$% Sx666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D Normalny*$_HmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy ./. WW8Num1z05:/: WW8Num2z0CJOJQJ^J2/2 WW8Num3z05PJ*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8*/* WW8Num4z0*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z82/12 WW8Num5z05PJ*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/* WW8Num1z3*/* WW8Num1z4*/* WW8Num1z5*/* WW8Num1z6*/!* WW8Num1z7*/1* WW8Num1z8*/A* WW8Num2z1*/Q* WW8Num2z2*/a* WW8Num2z3*/q* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num6z0*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/!* WW8Num6z6*/1* WW8Num6z7*/A* WW8Num6z8L/QL Domy[lna czcionka akapitu1J/aJ NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/qF Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJV/V Akapit z list ZnakCJOJPJQJ^JaJP/P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJRR NagBwek1 Jx$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowyKd */* ListaL^JH"H Legenda Mxx $CJ6^JaJ]00 IndeksN $^J,, NagBwekO( @( StopkaPh@h Akapit z list,wypunktowanieQ^]`mHsHF"F Tekst dymkaROJQJCJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] -dZ ">P$Q), 6 EN$Q*+ !8@0(  B S  ? _Hlk110535240 _Hlk110535461_GoBack .> .<?Y\ADIL+./09<_`il.0_&'+. ))LTV?_`a.^`5.8^8`OJQJCJ^J^`5PJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`WW8Num1WW8Num2WW8Num3yp&% 7 tXx2Izd:;OC;L<k7<X7=[ CFsY{adj mu n{w1|`t+S!e<%7GO-}u@@@-@@ @ @@2Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ahǧǧp8p8!0 KqP !xxc/ Marta PaprockaJolanta Krowicka    Oh+'0H; ( H T ` lxMarta PaprockaNormalJolanta Krowicka2Microsoft Office Word@ @@i@ipG9 Rtq    d."System-"System{TcZ postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc:      ---  2 c   w2 Hc1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo:     2 Lc   2 Yca) udziau w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popenienie        2 Scprzestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego,          2 c   2 cb)   2 c  a2 9chandlu ludmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego,        2 c   52 (cc) o ktrym mowa w art. 228      2 (\c- O2 (`-c230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46    2 ([c- %2 (_c48 ustawy z dnia    I2 :)c25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 202     2 :c3  2 :c  2 :cr. poz.  2 :c2048 ,2 :c) lub w art. 54 ust. 1   2 :fc- 2 :j c4 ustawy z    2 MWcdnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia       U2 `1cywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 202         2 `c4  2 `c  2 `cr. poz.  2 `+c930 2 `@c),  2 `Gc   |2 {Kcd) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w         2 {c  2 {cart.  2 {c  2 {c165a   }2 LcKodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia             p2 Ccprzestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o   2 Lc  (2 Ncktrym mowa w art.       )2 c299 Kodeksu karnego,   2 Ic   2 Qce) o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 Kodeksu karnego,         2 club  2 c  O2 -cmajce na celu popenienie tego przestpstwa,    2 c  "Arial- - ccbbaaYee$ ՜.+,0 hp|  8  Tytu  !"#$%&'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmpRoot Entry Fxr1Table.2WordDocument.ZSummaryInformation(Hx;DocumentSummaryInformation8fCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q