ࡱ> gifkWbjbj887xxRbxRb  8\@#%%%%%%$ IiIv## .2'0B!'B!B!0IIB! V ^: ZaBcznik nr 8 do SWZ OR-VIII.272.5.2023.DM Zarzd Powiatu Soklskiego ul. Marsz. J. PiBsudskiego 8 16-100 SokBka & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (Nazwa i adres Wykonawcy) Wykaz wykonanych robt budowlanych zBo|ony na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego Dotyczy: Zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym, o ktrym mowa w art. 275 pkt 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z pzn. zm.), zwanej dalej ,,ustaw pzp na: Rozbudowa i przebudowa drg powiatowych nr 1230B i 1345B na terenie Gminy Dbrowa BiaBostocka w Powiecie Soklskim Cz[ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (nazwa cz[ci zamwienia) Niniejszym o[wiadczam(y), |e wykonaBem(wykonali[my) w okresie ostatnich & & & & & & & lat nastpujce roboty budowlane: Lp.Nazwa przedsiwzicia (zamwienia) / Rodzaj Robt Zamawiajcy (nazwa i adres) Podmiot realizujcy przedsiwzicie (Zamwienie)Miejsce wykonywania przedsiwzicia (zamwienia) CaBkowita warto[ przedsiwzicia (zamwienia) w PLNOkres realizacji przedsiwzicia (zamwienia) (data i miejsce wykonania peBne daty)  od & .... do & & . .Status Wykonawcy w realizacji przedsiwzicia (zamwienia) Wykonawca (W), Wykonawca wsplnie realizujcy zamwienie (WW), czy Podwykonawca (PW)UWAGA: W przypadku powoBywania si na do[wiadczenie w realizacji robt budowlanych wsplnie z innymi Wykonawcami, wykaz dotyczy robt budowlanych, w ktrych wykonaniu Wykonawca bezpo[rednio uczestniczyB.123456781Nazwa Przedsiwzicia [nale|y wpisa poni|ej]: ________________________________ ________________________________ _______________________________ Rodzaj Robt [nale|y wpisa poni|ej]: _______________________________ _______________________________ _______________________________Zamawiajcy [nale|y wpisa poni|ej]: _________________________ _________________________ _________________________ Adres Zamawiajcego [nale|y wpisa poni|ej]: _________________________ _________________________ _________________________  FORMCHECKBOX  Przedsiwzicie wykonali[my jako: Wykonawca, Wykonawca wsplnie realizujcy zamwienie, Podwykonawca.  FORMCHECKBOX  Polegamy na wiedzy i do[wiadczeniu innego podmiotu tj.: ____________________ _____________________ _____________________ - udostpniajcego zasoby na zasadach okre[lonych w art. 118 Ustawy Pzp. [Uwaga: prosz zaznaczy wBa[ciwe i wpisa dane podmiotu - je|eli dotyczy] Adres/lokalizacja realizowanego przedsiwzicia ":>@P^J f ѻyayyG//hebhebCJKHOJPJQJ\aJnHtH2hebheb5KHOJPJQJ\^J_H9nH9tH9/h h 5KHOJPJQJ^J_H9nH9tH9/hebheb5KHOJPJQJ^J_H9nH9tH9,hebhebKHOJPJQJ^J_H9nH9tH9%heb5KHOJPJQJ_H9nH9tH9+hebheb5KHOJPJQJ_H9nH9tH9.hebheb56KHOJPJQJ_H9nH9tH9+hebheb6KHOJPJQJ_H9nH9tH9 @, J h  dgdeb$d*$a$gdeb$d*$a$gdebm$ d1$gdebm$d*$1$^`gdeb d*$1$gdeb$d*$1$a$gdeb$$d*$1$a$gdebf h @ .2뻦{eSA/"hebheb56CJOJQJaJ"hebheb56CJOJQJaJ"hebCJOJPJQJaJnHtH+hebheb5CJOJPJQJaJnHtH(hebhebCJOJPJQJaJnHtH+hebheb5CJOJPJQJaJnHtH(hebhebCJOJPJQJaJnHtH2hebheb5KHOJPJQJ\^J_H9nH9tH9+hebhebCJOJPJQJ\aJnHtH(hebhebCJOJPJQJaJnHtH @ 2fhLNV$ d$If]^a$gdeb$ d<$If]^a$gdeb d<^gdeb $da$gdeb$d*$a$gdeb $da$gdeb $da$gdeb2fhNVDXZ\(*põãõÈxõgõgYAg.hebheb5CJOJPJQJ\aJnHtHhebheb6CJ]aJ hebheb56CJ\]aJhebheb5CJOJQJaJhThebCJOJQJaJhebhebCJ\aJ"hebheb6CJOJQJ]aJhebheb5CJ\aJ"hebheb5CJOJQJ\aJhebhebOJQJhebhebCJOJQJaJhebheb6CJOJQJaJB\lQ$d$If^`a$gdeb$d<$Ifa$gdebm$$ 9d$If]9a$gdeb$ d<$If]a$gdebm$$ 9d<$If]9^a$gdebm$d<$Ifgdebm$$ d<$If]^a$gdebm$*lfGf$ 9:d$If]9^:`a$gdeb$ 9:d$If]9^:`a$gdeb"$ 98d<$If]9^8`a$gdebm$ $ 98d$If]9^8`a$gdebm$$ d<$If]a$gdebm$$Id$If^I`a$gdebnp$ 9d$If]9^a$gdeb$ 98d$If]9^8`a$gdeb$$Id<$@&If]^Ia$gdebm$$ 9:d$If]9^:`a$gdebkd$$IfFִR %,108 nN0o8?    44 FaFyteb :dTVpHNxֽooZLoL>Lohebheb6CJ^JaJhebhebCJ]^JaJ(hebheb56CJOJQJ\]aJhebheb6CJ]^JaJhebheb5CJ\^JaJhebhebCJ^JaJheb5CJOJQJ\aJ"hebheb5CJOJQJ\aJ1hebheb56B*CJOJQJ\]aJph=hebheb56B*CJOJPJQJ\]aJnHphtHhebhebOJQJQ4$ d<$If]^a$gdebkd$$IfFj0o86 0o844 FaFpyteb$d<$7$8$H$Ifa$gdebd$ 9d<$If]9^a$gdeb!$ 9:d<$If]9^:`a$gdeb!$ 9:d<$If]9^:`a$gdeb$d<$Ifa$gdebd<$Ifgdeb$ d<$If]^a$gdebkd$$IfFXִR %,108 nN0o8?    44 FaFyteb >@DFdV}Hd<$If^Hgdeb $IfgdebHd<$If^H`gdeb d<$If^`gdebd<$If]^`gdeb$ d<$If]^a$gdeb VnHJLNvNPRDF9d$If]9gdeb `9ad$If]9^a`gdebHd<$If^Hgdeb$d<$If^`a$gdebLNRTprtvzDFHdfhjn flϾ|n^E|n^^^0jxhebheb5;CJU\^JaJhebheb6CJ]^JaJhebheb;CJ^JaJ$jhebheb;CJU^JaJ0jhebheb5;CJU\^JaJ*jhebheb5;CJU\^JaJ!hebheb5;CJ\^JaJ(hebheb56CJOJQJ\]aJhebhebCJ^JaJhebhebCJ]^JaJF8fhjl2Bzzz$ d<$If^`a$gdebHd<$If^Hgdebd$7$8$H$Ifgdeb$d<$If^`a$gdeb9d<$If]9gdeb9ad<$If]9^a`gdebB.B2BBBnCpCDDD4EEEسxxfSA"hebheb6CJOJQJ]aJ%hebheb0J6CJ\]^JaJ"hebheb6CJPJ]^JaJhebhebCJ^JaJhebheb6CJ]^JaJUhebheb6CJ^JaJhebhebCJ]^JaJ(hebheb56CJOJQJ\]aJhebheb6CJ]^JaJ&hebheb6CJ]^JaJnHtH&hebheb6CJ]^JaJnHtH[nale|y wpisa poni|ej]: _______________________ _______________________ _______________________ CaBkowita warto[ robt wynosi [nale|y wpisa poni|ej]: __________________PLN CaBkowita warto[ robt, w ktrych wykonaniu Wykonawca robt bezpo[rednio uczestniczyB wynosi [nale|y wpisa poni|ej]: _______________PLN w tym roboty polegajce na budowie, rozbudowie, odbudowie lub przebudowie drogi [nale|y wpisa poni|ej] *: _______________PLN od & & -& & ..-& & & .r. do& & -& & ..-& & & .r.  FORMCHECKBOX  W  FORMCHECKBOX  WW  FORMCHECKBOX  PW [Uwaga: prosz zaznaczy wBa[ciwe lub niepotrzebne skre[li] 2Nazwa Przedsiwzicia [nale|y wpisa poni|ej]:  __________________________ __________________________ Rodzaj Robt [nale|y wpisa poni|ej]: __________________________ __________________________ __________________________Zamawiajcy [nale|y wpisa poni|ej]: ____________________ ____________________ ____________________ Adres Zamawiajcego [nale|y wpisa poni|ej]: ____________________ ____________________ ____________________  FORMCHECKBOX  Przedsiwzicie wykonali[my jako: Wykonawca, Wykonawca wsplnie realizujcy zamwienie, Podwykonawca.  FORMCHECKBOX  Polegamy na wiedzy i do[wiadczeniu innego podmiotu tj.: ____________________ _____________________ _____________________ - udostpniajcego zasoby na zasadach okre[lonych w art. 118 Ustawy Pzp. [Uwaga: prosz zaznaczy wBa[ciwe i wpisa dane podmiotu - je|eli dotyczy] Adres/lokalizacja realizowanego przedsiwzicia [nale|y wpisa poni|ej]: ____________________ ____________________ ____________________ CaBkowita warto[ robt wynosi [nale|y wpisa poni|ej]: ___________PLN CaBkowita warto[ robt, w ktrych wykonaniu Wykonawca robt bezpo[rednio uczestniczyB wynosi [nale|y wpisa poni|ej]: _______________PLN w tym roboty polegajce na budowie, rozbudowie, odbudowie lub przebudowie drogi [nale|y wpisa poni|ej] *: _______________PLN od & & -& & ..-& & & .r. do& & -& & ..-& & & .r.  FORMCHECKBOX  W  FORMCHECKBOX  WW  FORMCHECKBOX  PW [Uwaga: prosz zaznaczy wBa[ciwe lub niepotrzebne skre[li]  Uwaga: Do wykazu nale|y doBczy dokumenty potwierdzajce nale|yte wykonanie robt budowlanych, w szczeglno[ci informacje o tym czy roboty zostaBy wykonane zgodnie z przepisami  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/dokument/16796118" prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw - inne dokumenty.     PAGE  2B4BdBBBBC8C:CnCpCrCtC0DdDfDD$ N8d<$If^8`a$gdeb$ N98d$If]9^8`a$gdebHd<$If^Hgdeb$d<$If^`a$gdebDD6EnEpEEEEEEEF@FpFuuuuJdxx$If^Jgdeb$d<$If^a$gdeb$Id<$If^Ia$gdeb$ d<$If^a$gdeb$ N98d$If]9^8`a$gdeb N9d$If]9gdeb EEEEFFFFFF.F0F2F4F8F@FBF^F`FbFdFhFtFFʞwʞiPʞi<&hebheb6CJ]^JaJnHtH0jhebheb5;CJU\^JaJhebheb;CJ^JaJ0jHhebheb5;CJU\^JaJhebheb;CJ^JaJ$jhebheb;CJU^JaJ0jhebheb5;CJU\^JaJ*jhebheb5;CJU\^JaJ!hebheb5;CJ\^JaJhebhebCJOJQJaJpFrFtFFF$Id<$If^Ia$gdebd$7$8$H$IfgdebJdxx$If^JgdebFFFFFFFF\GGGGGGLHHHHHH>IfIhIIII"JJJLJtJvJJJƷvdvdvdvdvdvdvdvdvdvdvdvdv"hSY56CJOJQJ\]aJ(hebheb56CJOJQJ\]aJ"hebheb5CJOJQJ\aJheb5CJOJQJ\aJhebhebOJQJhebhebCJOJQJaJhebheb6CJ]^JaJ&hebheb6CJ]^JaJnHtH*hebheb6CJPJ]^JaJnHtH FFkd$$IfFִR %,108 nN0o8?    44 FaFytebFF$GVGXGGGGGHLHHHHIIhIIIIIIHd<$If^HgdSYHd<$If^Hgdeb$ d<$If]^a$gdSYII J"JLJvJJJJKK0LZLLLLLLPMRMMMNLNd<$IfgdSYHd<$If^HgdSYHd<$If^HgdebJJJJJKKKKKNNNNNNOtOOP\Q R R(Rѵљчччxlx_xLx%jhebhebCJOJQJUaJhebheb0JCJaJhSYCJOJQJaJhebhebCJOJQJaJ"heb56CJOJQJ\]aJ7jhebheb56CJOJQJU\]aJ7jhebheb56CJOJQJU\]aJ(hebheb56CJOJQJ\]aJ1jhebheb56CJOJQJU\]aJLN~NNNNNO@OrOtOOOOOXPPPPP^QQQQ$Id<$If^Ia$gdebHd<$If^HgdSYHd<$If^HgdebQQQQR R8RhRRRRSS$Id<$If^Ia$gdSY$Id<$If^Ia$gdeb$d<$If^a$gdSY$d<$If^a$gdeb (R*R.R8R:RVRXR\RhRjRRRRS&SSSTDZǛǃmXB+hebheb5CJOJPJQJaJnHtH(hebhebCJOJPJQJaJnHtH+hebheb5CJOJPJQJaJnHtH.hebheb5>*CJOJPJQJaJnHtH+jhebhebCJOJQJUaJ+jOhebhebCJOJQJUaJhebhebCJOJQJaJ%jhebhebCJOJQJUaJ+jhebhebCJOJQJUaJSSkd$$IfFִR %,108 nN0o8?    44 FaFytebSSvWxWzW|W~WWWWWWWWWWWWWWWWW $ p#a$gdSYh]hgdSY &`#$gdSYdgdeb $dxa$gdebTTTTUUWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWļ h=1hSYhSY hSY0JjhSY0JUhU YjhU YUh+ hebheb+hebheb5CJOJPJQJaJnHtH4jhebheb5CJOJPJQJUaJnHtHWWWWWh]hgdSY51h0:pSYA .!"#$% $$IfF!vh#v#v #vn#v#vN#v#v#v:V F0o8?,,55 5n55N555/ /  / 4 FaFyteb$$IfF!vh#v#v6:V Fj 0o8,556/  4 FaFpyteb$$IfF!vh#v#v #vn#v#vN#v#v#v:V FX0o8?,,55 5n55N555/ /  / 4 FaFytebhDehDehDehDehDe$$IfF!vh#v#v #vn#v#vN#v#v#v:V F0o8?,,55 5n55N555/ 4 FaFytebhDehDehDehDehDe$$IfF!vh#v#v #vn#v#vN#v#v#v:V F0o8?,,55 5n55N555/ 4 FaFyteb s666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH @ eb NagBwek 44$$;d<@&]^`;a$"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy > @> eb0Stopka p#d.. eb0 Stopka Znak0)`0 eb Numer stronyHo!H eb0 Font Style29CJOJQJ^JaJo(X/1X ebNagBwek 4 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] x f 2EFJ(RTW .047: VF2BDpFFFILNQSSWW,-/1235689;) 9 :     - . O_`)*1AB=wGGGGGGGGGGX !8@0(  B S  ?z } /D ==XXss""77LLMMU YSY t+eb@d  BUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)Tahoma7..{$ CalibriWTimesNewRomanYu GothicA$BCambria Math"qBGڱ ' '!0KqHP  $Peb2!xx Diana Matoszko-BorowskaDiana Matoszko-Borowska Oh+'0 $ D P \hpxDiana Matoszko-BorowskaNormalDiana Matoszko-Borowska3Microsoft Office Word@V@FU@.2 ՜.+,D՜.+,, hp|  '   Tytu 8@ _PID_HLINKSAThttps://sip.lex.pl//dokument/16796118  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]_`abcdehRoot Entry F .2jData =1TableEB!WordDocument7xSummaryInformation(VDocumentSummaryInformation8^CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q