ࡱ> cebC&_bjbjEthh.!VVT[\t$Pb"Kk@1b [0ch hkhk( hVc :ZaBcznik Nr. 7 OZWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEANIENIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Dane dotyczce wykonawcy Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowo[ ................................................ Data .....................& & Osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy Imi i nazwisko ................................................................................................. Stanowisko, dane kontaktowe ................................................................................................. Informacje dot. przedstawicielstwa ................................................................................................. W celu potwierdzenia, |e osoba dziaBajca w imieniu wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, nale|y zaBczy odpis lub informacj z Krajowego Rejestru Sdowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej lub innego wBa[ciwego rejestru. Wykonawca mo|e wskaza dane umo|liwiajce dostp do tych dokumentw za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Je|eli umocowanie do reprezentowania wykonawcy nie wynika z dokumentw rejestrowych nale|y zaBczy odpowiednie upowa|nienie / peBnomocnictwo. Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia WypeBniaj jedynie wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia (konsorcja / spBki cywilne) Rola wykonawcy (lider, partner) ................................................................................................. Nazwy, adresy pozostaBych wykonawcw ...................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... Sposb reprezentacji wykonawcw ......................................................................................... ...................................................................................... W przypadku wsplnego ubiegania si o udzielenie zamwienia niniejsze o[wiadczenie skBada ka|dy z wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia. O[wiadczenia wykonawcy dot. niepodleganiu wykluczeniu O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie okoliczno[ci wymienionych w pkt. V. 2 Specyfikacji warunkw zamwienia . Wykluczenie wykonawcy nastpuje je|eli nie upBynB okres okre[lony zgodnie z art. 111 ustawy Pzp ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) W przypadku dostpno[ci dokumentw lub o[wiadczeD potwierdzajcych speBnienie warunkw udziaBu w postpowaniu, w formie elektronicznej wskaza adres internetowy, dane referencyjne dokumentu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zamawiajcy mo|e |da od wykonawcy przedstawienia tBumaczenia na jzyk polski wskazanych przez wykonawc i pobranych samodzielnie przez zamawiajcego dokumentw Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okoliczno[ciach okre[lonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 lub art. 109 ust. 1 pkt 2 10, je|eli udowodni zamawiajcemu, |e speBniB Bcznie przesBanki okre[lone w art. 110 ust. 2. Zamawiajcy ocenia, czy podjte przez wykonawc czynno[ci s wystarczajce do wykazania jego rzetelno[ci, uwzgldniajc wag i szczeglne okoliczno[ci czynu wykonawcy. Je|eli podjte przez wykonawc czynno[ci nie s, w ocenie zamawiajcego, wystarczajce do wykazania rzetelno[ci wykonawcy, zamawiajcy wykluczy wykonawc. O[wiadczenie wykonawcy dot. speBnienia warunkw O[wiadczam, |e speBniam warunki / nie speBniam warunkw* udziaBu w postpowaniu wskazane przez zamawiajcego w "$&NPR\^  " $ & ( H   H    , ,'hh]6B*OJQJ]^Jph*hh]5>*B*OJQJ\^Jph'hh]5B*OJQJ\^Jph!hho B*OJQJ^Jph!hh]B*OJQJ^Jph> "PR" $ (  gdx1$7$8$H$`ggd]$d1$7$8$H$a$gdo d1$7$8$H$gd]$$d1$7$8$H$a$gdo  NP24RT$7d1$7$8$H$]7^a$gd]d1$7$8$H$gd],,NP,24PRT$&,02,-{ !xy{JLfht*hh]5>*B*OJQJ\^Jph!hh]B*OJQJ^Jph'hh]6B*OJQJ]^JphM,- xy d1$7$8$H$` gd]$d1$7$8$H$a$gd]Ld1$7$8$H$^L`gd] d1$7$8$H$^ `gd]d1$7$8$H$gd]tvjlnrtv06^`bdtxz~&( "$hjlnpZ\^~ڰڰڰڰ'hh]5B*OJQJ\^Jph*hh]5>*B*OJQJ\^Jph!hh]B*OJQJ^Jph'hh]6B*OJQJ]^JphEylnr^`jlnpZ\^ (!*!$d1$7$8$H$a$gd]d1$7$8$H$gd]$7d1$7$8$H$]7^a$gd]~   ( * x z !(!*!t!v!!!" ""X"Z"""""#<#>#N#P#Z#\#`#d#h#j#####$$$`$b$$$$$$$$%z%|%%%%%%%%%%%%%%%&&&H&J&p&'hh]6B*OJQJ]^Jph!hh]B*OJQJ^JphV*!t!v!!! ""X"Z"""""<#>#$$(((")$)@@$7d1$7$8$H$]7^a$gd]$d1$7$8$H$a$gd]p&r&&&&&&&&&''''"'$'.'0'^'`'''''''''''( ((.(0(`(b((((((((((()) )")$)&)()8)<)>)B)H)J)b)h)v)x)))))))ڰڰڰ'hh]5B*OJQJ\^Jph*hh]5>*B*OJQJ\^Jph!hh]B*OJQJ^Jph'hh]6B*OJQJ]^JphE))*@>@@@X@Z@x@z@@@@@AAB6B8B:BBB(C*C,CLCNCTCVC|C~CCCCCDDDDD>DhDjDDDEEdEfEEEEEF>FHFJFFFFFFFFFFFFGGGfGhGGGGGGGGG'hh]6B*OJQJ]^JphU!hh]B*OJQJ^JphQ specyfikacji warunkw zamawiajcego, dotyczce w szczeglno[ci: 1) zdolno[ci do wystpowania w obrocie gospodarczym, 2) uprawnieD do prowadzenia okre[lonej dziaBalno[ci gospodarczej lub zawodowej, 3) sytuacji ekonomicznej lub finansowej 4) zdolno[ci technicznej lub zawodowej ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) W przypadku dostpno[ci dokumentw lub o[wiadczeD potwierdzajcych brak podstaw wykluczenia wykonawcy z udziaBu w postpowaniu, w formie elektronicznej wskaza adres internetowy, dane referencyjne dokumentu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zamawiajcy mo|e |da od wykonawcy przedstawienia tBumaczenia na jzyk polski wskazanych przez wykonawc i pobranych samodzielnie przez zamawiajcego dokumentw Informacje na temat Podmiotw udostpniajcych zasoby Wykazujc speBnienie warunkw udziaBu w postpowaniu polegam na: zdolno[ciach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotw* w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nale|y przedstawi dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, zasoby na ktrych polega wykonawca oraz potwierdzi brak istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz speBnianie, w zakresie, w jakim powoBuje si na ich zasoby wykonawca, warunkw udziaBu w postpowaniu. Do oferty zaBczam zobowizanie ww. podmiotu / podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia. Jednocze[nie o[wiadczam, |e ww. podmioty na ktrych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia Wykonawca zobowizany bdzie przedstawi na wezwanie zamawiajcego dokumenty, o ktrych mowa w pkt. VII, zgodnie z zasadami tam wskazanymi w odniesieniu do podmiotw na zdolno[ciach lub sytuacji ktrych polega. ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) Informacje na temat podwykonawcw Informuj, |e: zamwienie wykonam sam, tj. bez udziaBu podwykonawcw zamwienie wykonam przy udziale nastpujcych podwykonawcw w podanym ni|ej zakresie* Poni|ej wykonawca okre[la cz[ci zamwienia ktre zamierza powierzy podwykonawcom wraz z podaniem informacji o tych podmiotach (dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nale|y przedstawi dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, potwierdzi braku istnienia wobec podwykonawcw podstaw wykluczenia. Jednocze[nie o[wiadczam, |e ww. podmioty bdce podwykonawcami nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane powy|ej s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) * niepotrzebne skre[li @@AA6B8B:BBB(C*C,CDDEEdEfEEEEEd1$7$8$H$gd]$d1$7$8$H$a$gd]$ Vd1$7$8$H$^`Va$gd]EHFJFFFGGGGGNHIIIJJfJhJJJJKJKd1$7$8$H$gd]$7d1$7$8$H$]7^a$gd]$d1$7$8$H$a$gd]GH(H*H4H6HLHNHHIIIIIJJJfJhJJJJKJKLKKKKKL.L0LzL|LLLLLMMMN4N6NvNxNNNNNNNNNNOOO"O0O2OOOOPPP"P$P,P.Pٱ'hh]6B*OJQJ]^Jph'hh]5B*OJQJ\^Jph!hh]B*OJQJ^Jph*hh]5>*B*OJQJ\^JphFJKLKKKKK.L0LzL|LNNPPXQZQSSS$ 7d1$7$8$H$]7^a$gd]$7d1$7$8$H$]7^a$gd]d1$7$8$H$gd]$d1$7$8$H$a$gd].P0P@PDPFPPPPPPPPPPPQQXQZQQR"RnRSSSSSSSST4T6TFTHTLTNTTTTTTU UUUPURUlUnUvUxUUUUUUUUV.Wưښ*hh]5>*B*OJQJ\^Jph* *hh]6B*OJQJ]^Jph'hh]6B*OJQJ]^Jph!hh]B*OJQJ^Jph'hh]5B*OJQJ\^Jph<SSSSS6TTTTlUnU.W0WzW|WWWXX^X`XXXX$ & Fd1$7$8$H$^`a$gdo $d1$7$8$H$a$gd]d1$7$8$H$gd].W0WzW|WWWWXXX^X`XXXXXYYYY8YYYZdZfZhZjZzZ|ZZZZZZZZZZZ[[([*[8[j[l[n[p[\\Z\\\^\`\b\d\t\x\z\\\\\\]]]8]@]B]D]F]H]J]X]Z]^]`]'hh]5B*OJQJ\^Jph'hh]6B*OJQJ]^Jph!hh]B*OJQJ^JphNXXfZhZjZj[l[n[p[\Z\\\^\`\]^^^^^^^$d1$7$8$H$a$gd]$7d1$7$8$H$]7^a$gd]d1$7$8$H$gd]`]]]]]]^^^^^^^___ _$_&_ hh]!hh]B*OJQJ^Jph^$_&_gd]d1$7$8$H$gd]C0P&P 1+:po . A!"#$% Dpx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R Normalny dCJKH_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] .!8t,t~p&)G.P.W`]&_2468 y*!@EJKSX^&_0135798@0(  B S  ? 0!0!0!0!\A*`, @ OJQJo(]o ].!0!@-!-!-!-! .!  0@ "$&(@UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q#gXgq<q<0!!KQ@P  $P]2!xx˕/ IT-Admin ZGKiMIT-Admin ZGKiM Oh+'0|  8 D P\dltIT-Admin ZGKiM Normal.dotmIT-Admin ZGKiM3Microsoft Office Word@F#@*b@Hr0bq ՜.+,0 hp|  <!  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adRoot Entry F`1bfData ;1TableCxWordDocumentEtSummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q