ࡱ> KMJQ)bjbj42veivei 845(HQQQQQ,,,((((((($*-^6(-,,,,,6(QQc(,FQQ(,(V&@T'Q r(& 'y(0(&x..T'.T',,,,,,,6(6((X,,,(,,,,.,,,,,,,,,c {: ZaBcznik nr 2 do SWZ IRZ.271.1.8.2023 OZWIADCZENIA O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA I SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Nazwa i adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Cz[ nr 1  Remont drogi w miejscowo[ci Kije Cz[ nr 2  Zagospodarowanie dziaBki nr ewid. 1377 przy ul. Szkolnej w miejscowo[ci Siemkowice* prowadzonego przez Gmin Siemkowice, o[wiadczam, conastpuje: OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA O[wiadczam, |e wy|ej wymieniony Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy, art. 109 pkt 4. O[wiadczam, |e w stosunku do wy|ej wymienionego Wykonawcy zachodz podstawy wykluczenia zpostpowania napodstawie art. & & & & & & ustawy (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 ustawy)* Nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie zapisw ustawy oszczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego w tym szczeglnie na podstawie art. 7 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego* Podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie zapisw ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochron (.BDLNPRíxj\K:(#hh >*CJOJQJ^JaJ hh"'CJOJQJ^JaJ hh CJOJQJ^JaJh)8CJOJQJ^JaJhEICJOJQJ^JaJh)ACJOJQJ^JaJ hh@CJOJQJ^JaJ+hh CJOJQJ^JaJmHnHu+hh)CJOJQJ^JaJmHnHu.hh'^H5CJOJQJ^JaJmHnHu#hh)5CJOJQJ^JaJ#hh}05CJOJQJ^JaJ .PR0 0 2 R T & dgd"' $^a$gd)Adgd) $da$gd dhgd) $dha$gd@dgd  $da$gd"'$-dh7$8$H$]-a$gd), 0 , . 0 2 L R T ȷ}}iiiXXK7'h)Ah 5B*CJ\^JaJphh)Ah CJ^JaJ!h)A5B*CJ\^JaJph'h)Ah)A5B*CJ\^JaJphh)ACJ^JaJhb[rh CJ^JaJ#hh)6CJOJQJ^JaJ hh)CJOJQJ^JaJ hh CJOJQJ^JaJ#hh)5CJOJQJ^JaJ#hh 5CJOJQJ^JaJ&hh 5>*CJOJQJ^JaJ $ &  2 4 B , *,0dj(<>@x ԷypnyUh hi6CJ^Jh hih hi6CJPJ^Jh hih hi6CJ^Jh hih hi0J6CJ^Jh hih hiB*CJphh hih hiCJh hih hiCJ\hh ] hh'^HhEI hh #hhS_O>*CJOJQJ^JaJ#hh >*CJOJQJ^JaJ+& 4 @!""L"N"$$$$$ $d8a$gd"' $d8a$gd@ $da$gd $ d8a$gdb[r$ d8^a$gd"'$d ^a$gd $ & Fda$gd hi$ & F d8a$gd ie bezpieczeDstwa narodowego w tym szczeglnie na podstawie art.7 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego* Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okoliczno[ciach okre[lonych w art. 108 ust. 1 je|eli udowodni zamawiajcemu, |e speBniB Bcznie przesBanki o ktrych mowa w art. 110 ust. 2 ustawy, ktre nale|y poni|ej wymieni i opisa & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & * * Niepotrzebne skre[li Wskazuj, |e dokumenty na potwierdzenie braku podstaw wykluczenia, w sytuacji o ktrej mowa w art. 109 ust. 1 pkt 4 Pzp, znajduj si w formie elektronicznej pod nastpujcymi adresami internetowymi oglnodostpnych i bezpBatnych baz danych: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE O SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e wy|ej wymieniony Wykonawca speBnia warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w SWZ. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Data.........................................................     Dokument podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym/podpisem zaufanym/podpisem osobistym (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy). x !!! """""L"N"" #$$$Ӿo]NNNNBBh)8CJOJQJ^Jhh@CJOJQJ^J#hh 6CJOJQJ^JaJ hh hiCJOJQJ^JaJh"FCJOJQJ^JaJ hh@CJOJQJ^JaJh hiCJOJQJ^JaJ hh CJOJQJ^JaJ)hh B*CJOJQJ^JaJphh hih hiCJh hi6CJ^Jh hih hi6CJ^Jh hih hi0J6CJ^J$$$$$$$$.%%%&&&& ''''<(>(@(B(D(F(H(J(L(N(P(R(T(|n]UQUQUQUQh` jh` U hh CJOJQJ^JaJh)8CJOJQJ^JaJh hiCJOJQJ^JaJ hh"'CJOJQJ^JaJ&hh"'5>*CJOJQJ^JaJ#hh"'5CJOJQJ^JaJ#hh hi5CJOJQJ^JaJh hi5CJOJQJ^JaJh"'5CJOJQJ^JaJh)8h)8CJOJQJ^J$$.%%%'''>(B(D(H(J(N(P(T(V()))))$a$gd"'gd"'d8gd"' $d8a$gd"' $d8a$gd"'d8gd@T(V(())))) hh CJOJQJ^JaJhhMh"'OJQJ^J hMh"'CJOJQJ^JaJ21h:p). A!"#8$% x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHH`H )NormalnyOJPJQJ_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X X ) Bez odstpw$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH<>@<  TytuB$a$5CJOJQJ@/@   TytuB Znak5CJOJPJQJfO"f List Paragraphd^m$CJOJQJ^JaJtH fo2f Default 7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHRP@BR "'Tekst podstawowy 2$a$ CJOJQJV/QV "'Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ8b8 "'0NagBwek  p#>/q> "'0 NagBwek Znak OJPJQJ4 @4 "'0Stopka  p#:/: "'0 Stopka Znak OJPJQJ:@:  hi Akapit z list,L1,Numerowanie,Akapit z list5,T_SZ_List Paragraph,normalny tekst,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,Colorful List Accent 1,CW_Lista,Akapit z list4,Akapit z list1,Zrednia siatka 1  akcent 21,sw tekst,NagBowek 3,PreambuBa,Dot ^m$CJOJPJQJaJtH /  hi Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,Akapit z list5 Znak,T_SZ_List Paragraph Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,Colorful List Accent 1 Znak,CW_Lista Znak,List Paragraph Znak,Akapit z list4 Znak CJaJtH 6X`6  hi@ Uwydatnienie6]PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] &2  $T() & $) 8@0(  B S  ? !" !") !"&' ! ! " 94[&?blm(WZJrH$^`CJ OJQJaJ o(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.ZJrlm94[&VN .$#@L "'*!<2-L5)A"F'^HEIMS_O'P."Z[ hi>iop"rb[rW{RJ}0t)` )8c6*O @  ( `` `Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightWPKO Bank PolskiCambria;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"|'qۺ![ [ !80  Kq@P  $P)2!xxm%"x  Marcin_Smejda Marcin Smejda   Oh+'0d   , 8DLT\Marcin_SmejdaNormalMarcin Smejda25Microsoft Office Word@,@\@[  ՜.+,0 hp|     Tytu  !#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry F-3NData 1Table".WordDocument42SummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q