ࡱ> FHEat&bjbj,Z,Z..N0iN0ii C 88888LLL8L#L> &#(#(#(#(#(#(#%((#98(#88a#gggR88&#g&#gg:!t"@GF" #w#0#P"RS)cvS)""S)8"\g(#(##S) d :Piecz Wykonawcy OZWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postpowania Przetarg w trybie podstawowym na sukcesywn dostaw oleju napdowego do Przedsibiorstwa Komunalnego w Wieruszowie SpBka Akcyjna (ul. b-pa St. BareBy 13, 98-400 Wieruszw). DANE WYKONAWCY : Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ja/My ni|ej podpisany/-i & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. jako uprawniony/-i do dziaBania w imieniu i na rzecz Wykonawcy wskazanego wy|ej, na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 roku Prawo zamwieD publicznych, w odpowiedzi na ogBoszenie o prowadzonym postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na  sukcesywn dostaw oleju napdowego do Przedsibiorstwa Komunalnego w Wieruszowie SpBka Akcyjna (ul. b-pa St. BareBy 13, 98-400 Wieruszw). OZWIADCZAM, {E 1) nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust.1 pkt 1, 4-6 ustawy Prawo zamwieD publicznych, 2) nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust.1 pkt 4-10 ustawy Prawo zamwieD publicznych. 3)na podstawie art.1 pkt 3 oraz art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego oraz, |e nie jestem wpisany na list, o ktrej mowa w art.2 $&B  0 4 T  L l LfPV`bltummh KOJQJh+QB*CJOJQJph!hn Sh+QB*CJOJQJphheehn SCJOJQJheeh+QCJOJQJh+QOJQJhn SCJOJQJh+Q5CJOJQJh55OJQJh+Q5OJQJ h+Q5CJh+Q5CJOJQJ h+Q5CJh+QCJOJQJ($&B 0 4 T T $X$dha$!$dh^a$gd K$dha$ $dh7$a$$dda$$dda$dhRTX $X!!!!!T"""R#T###$$$n%t%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&&4&ɿh+Q6CJOJQJhjhUh)_h+Qhn SCJOJQJh+QCJOJQJh+QCJOJQJ!hn Sh KB*CJOJQJphh KOJQJUh KOJPJQJ^JnHtHh KOJQJ\^J7Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego 4)na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1). & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & miejscowo[, data i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & & & & & & & .. ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z w/w okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Prawo zamwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & miejscowo[, data i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy 1 W przypadku Wykonawcw wystpujcych wsplnie nale|y poda dane dla wszystkich Wykonawcw. 2Poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt. 1,4-6 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 -10 ustawy.     ZaBcznik nr 3 do SIWZ (Znak sprawy: 1/ZP/2024/1) !T"""R#T##$$$%%%%%%%&&4&j&l&n&p&r&$a$  $a$$dha$$dha$4&P&R&^&`&b&j&l&n&p&r&t&h1h+Qh1CJOJQJhwCJOJQJh+QCJOJQJ r&t& ,1h. A!"#$% "x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D Normalny*$^J_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu1FoF Znak Znak3CJOJPJQJ^JaJF/F Znak Znak2CJOJPJQJ^JaJF/!F Znak Znak1CJOJPJQJ^JaJ@/1@ Znak ZnakOJPJQJ^JaJRRR NagBwek2 x$OJQJCJPJ^JaJNBRN Tekst podstawowy $*$a$CJ^J*/Qb* Lista^JHrH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^J<< Body Text 2dCJ8@8 NagBwek  p#4 4 Stopka  p#FF Tekst dymkaOJQJCJ^JaJXRX NagBwek1dx$OJQJCJPJ^JaJ@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $ $a$5\XP@X Tekst podstawowy 2 $dha$ CJOJQJl`l  KAkapit z list!d*$^m$CJOJPJQJ^JaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ >. BBBBBE4&t& r&t& 8@0(  B S  ? _Hlk102050108 _Hlk121231527z 7 !i k l n o q r t u ^h Z|0i k l n o q r t u cw^* - ; ? I L R S X [ \ ] h i q7_Cd$^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH._Cd$ q7K1]w:%+Qn See |5)_0`p Kw+i k @4s   Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial1.P!Lato5. .[`)Tahoma;(SimSun[SO7..{$ CalibriC. Aptos Display3. AptosA$BCambria Math"h'ekƇ  !0d d 3Q@P?12! xxڴH Piecz WykonawcyMG-Przedsibiorstwo Komunalne w Wieruszowie SA 2  Oh+'0 , L X d p|Piecz WykonawcyMGNormal0Przedsibiorstwo Komunalne w Wieruszowie SA 23Microsoft Office Word@ @@.@V  ՜.+,0 hp  PK W W-wie SAd  Piecz Wykonawcy Tytu !"#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDGRoot Entry F@IData 1Table g)WordDocument..SummaryInformation(5DocumentSummaryInformation8=CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q