ࡱ> beaWbjbj.^}}\\\\\pppp4pk+(((((:=Q *******-/l*Q\]]]*\\((%+!!!]j\(\(*!]*!!V'((`||Jpxt( *;+0k+(x+0? +0((n+0\f)X]]!]]]]]**!]]]k+]]]]+0]]]]]]]]] ": Sygnatura postpowania: IPP.271.04.2024 RZP: I.02.2024 RBK.7226.2.2.2024 ZaBcznik nr 4 do SWZ Gmina Mrgowo ul. Krlewiecka 60A, 11-700 Mrgowo Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy dot. wykluczenia na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp  Remonty bie|ce i konserwacja drg gruntowych na terenie Gminy Mrgowo w roku 2024  O[wiadczam, |e nale| / nie nale| * do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw (t. j. Dz.U. z 2023 r., poz. 1689 ) wraz z wykonawc, ktry zBo|yB ofert w przedmiotowym postpowaniu: Lp.Nazwa i adres podmiotu UWAGA! Wraz ze zBo|eniem o[wiadczenia o przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej Wykonawca skBada dokumenty lub informacje potwierdzajce przygotowanie oferty niezale|nie od innego Wykonawcy nale|cego do tej samej grupy kapitaBowej. *zaznaczy wBa[ciwe & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis(-y) osoby(-b) upowa|nionej(-ych) do reprezentowania Wykonawcy) Sygnatura postpowania: IPP.271.04.2024 RZP: I.02.2024 RBK.7226.2.2.2024 & & & ..& & & & & & & & & & & & ZaBcznik nr 5 do SWZ (nazwa i adres Wykonawcy  piecz) WYKAZ WYKONANYCH ROBT Odpowiadajcych swoim rodzajem i warto[ci robotom stanowicym przedmiot zamwienia tj.  Remonty bie|ce i konserwacja drg gruntowych na terenie Gminy Mrgowo w roku 2024  O[wiadczam, |e wykazujemy si do[wiadczeniem, polegajcym na wykonaniu w okresie ostatnich 5 lat przed upBywem terminu skBadania ofert nastpujcych zadaD odpowiadajcych wymaganiom Zamawiajcego: PozMiejsce wykonywania robtZleceniodawcaRodzaj oraz zakres robt budowlanych Czas realizacji-data rozpoczcia i zakoDczeniaWarto[ robt w PLN brutto1 23 Do niniejszego wykazu zaBczam protokoBy odbiorw koDcowych lub referencje potwierdzajce, |e w/w zadania zostaBy wykonane nale|ycie i zgodnie z zasadami sztuki budowlanej. Data & & & & & & & & & ............................................. podpis wykonawcy/peBnomocnika ZaBcznik nr 6 do SWZ Sygnatura postpowania: IPP.271.04.2024 RZP: I.02.2024 RBK.7226.2.2.2024 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Piecz Wykonawcy Zobowizanie innego podmiotu do udostpnienia zasobw DziaBajc na podstawie art. 118 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz.1605 z pzn.zm..) o[wiadczam/y, |ezobowizuj/emy si dooddania swoich zasobw: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 24DHPRbfnp ( * @ ~  @ ~ ȶtbPtb#hJoh5x>*CJOJQJ^JaJ#hJoh5x6CJOJQJ^JaJ hJoh5xCJOJQJ^JaJ#h7h5x5CJOJQJ^JaJh5xCJaJhDh5xCJaJhDh5x5CJaJ#h5xh5x5CJ OJQJ^JaJ #hch5x5CJOJQJ^JaJhCK h>hCKha h;bgh5xhD&hcw0JOJQJ^J4Tr * @ ~  @ ~  F $da$gd5xdgd5x(d^(`gd5x$d]^a$gd5x$a$gdCK$a$gd5x$a$gd4 $&1$a$gdcw @ B D F H f H~jlڞyyooood\\X\hchDh5x6hDh5x56>*hDh5x5\h=mHsH hDh5xh5xhFAFh5x5hFAFh5x5\h_ hc5CJOJQJaJhCKCJaJhL hCKCJaJhL hCK5CJ\aJhCK5CJ\aJhc5>*CJaJhhh5x5>*CJaJhJoh5xOJQJ^J!F H FHP~9|kd$$IfTl0!10644 layt(KT$d$If`a$gd(K$d`a$gd5x$ & Fd*$a$gd5xm$$d-DM `a$gd~p|kd$$IfTl0!10644 layt(KT$d$If`a$gd(KlteZOO?$ ]da$gdc $da$gd5x $da$gd5x$d`a$gd@d$d`a$gd5x|kd.$$IfTl0!10644 layt(KT4@BFH6fɿzqlaShL hCK5CJ\aJhCK5CJ\aJ hF%O5hF%O5CJ aJ hF%O5CJaJh5xhF%O5>*CJaJh5xh ;5>*CJaJh5xhwMo5>*CJaJh@dhF%OhsOJQJ^J hF/7CJhCK h>hCKhvhVI h;bghVIh5x#hJoh5x6CJOJQJ^JaJhMh5x6^JJ46df$*]*^a$gdF%O$a$gdF%OgdF%O$a$gdF%O&1$gdCK$a$gdCK$a$gdv$a$gdVI$ ]da$gdcN@ ,.>@nprôެ錈qeq^Zhv h;bghnhCK5>*CJ\aJhnhn5>*CJ\aJhnh~hb&Ah hF%O5hF%OCJOJQJ^JaJhF%O5CJaJhF%OCJaJh$LhwMo5>*CJ\aJh~5>*CJ\aJh$LhF%O5>*CJ\aJhF%O5CJ\aJhF%OhCKCJaJhL hCKCJaJ"NVT $$Ifa$gdF%O$*]*^a$gdF%O?3** $IfgdF%O $$Ifa$gdF%Okd$$IfTFdֈc?!?'&r@ N'644 Fa7p<ytF%OT $IfgdF%O ?3** $IfgdF%O $$Ifa$gdF%Okd[$$IfTFֈc?!?'&r''@' ''N'644 Fa7p<ytF%OT6kd$$IfTFֈc?!?'&r''@' ''N'644 Fa7p<ytF%OT $IfgdF%O $IfgdF%O $$Ifa$gdF%O@B?:-'@&gdF%O *]*^gdF%OgdF%Okd$$IfTFֈc?!?'&r''@' ''N'644 Fa7p<ytF%OTB`  >@pr$a$gdv$a$gdCK$a$gdn$a$gdn$a$gd $@&a$gdcw $@&a$gdF%O@&gdF%Or(|~2DDEElFnFpFrFGGGGGGGGGϿѿ굮{woeh Thn5\h?hn\hn hCK5>*hCKCJaJhL hCKCJaJhL hCK5CJ\aJhCK5CJ\aJ hn5>*h Thn5>*h Thn6PJ]nH tH Uh ThnPJnH tH h|h Thn5 h ThnhvhCK h>hCK%(*,2D EEEpFG6IIJJJ $e^ea$gdn$ & FVd7$8$^`Va$gdnm$ $@&a$gdn $H$a$gdnH$gdn$a$gdn$a$gdn`gdngdn(okre[lenie zasobu: zdolno[ci technicznej, zdolno[ci zawodowej, sytuacji ekonomicznej, sytuacji finansowej) do dyspozycji Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa i adres Wykonawcy) na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na wykonanie zadania podnazw:  Remonty bie|ce i konserwacja drg gruntowych na terenie Gminy Mrgowo w roku 2024  prowadzonego wtrybie podstawowym , na podstawie art. 275 pkt 1) ustawy Pzp przez Zamawiajcego: Gmina Mrgowo, ul. Krlewiecka 60a, 11-700 Mrgowo, celem wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, ktrych opis zawarty jest Specyfikacji warunkw zamwienia. Zakres dostpnych Wykonawcy zasobw innego podmiotu: & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & Sposb wykorzystania zasobw innego podmiotu przez Wykonawc przywykonywaniu zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & .& & Zakres i okres udziaBu innego podmiotu przy wykonywaniu zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & .& .& . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & Informacja, czy podmiot, na zdolno[ciach ktrego Wykonawca polega wodniesieniu dowarunkw udziaBu w postpowaniu dotyczcych wyksztaBcenia, kwalifikacji zawodowych lub do[wiadczenia, zrealizuje roboty budowlane lubusBugi, ktrych wykazane zdolno[ci dotycz? (Tak/Nie) & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............& & & & .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & miejscowo[, data Podpis(y) osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: Wykonawca, ktry polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby, skBada, wraz z wnioskiem o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo odpowiednio wraz zofert, zobowizanie podmiotu udostpniajcego zasoby do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji danego zamwienia lub inny podmiotowy [rodek dowodowy potwierdzajcy, |e wykonawca realizujc zamwienie, bdzie dysponowaB niezbdnymi zasobami tych podmiotw. GHBH6IIJ:KLLMOOOORSST@TBTWWWWФoeZVhn *hnOJQJ^Jh Thn5@h Thn5PJ]nH tH h Th~H*PJ h~PJ hnPJ hb&APJh ThnPJh ThnPJ]nH tH h Thn6PJnH tH h Thn56PJnH tH h ThnPJnH tH h Thn5PJnH tH  h Thn hn\h Thn\J:KKLLLMMMO*PRRRRSSS>T@TBT$\^\`a$gdn$ ^ `a$gdb&A$a$gdn $e^ea$gdn$ & FVd7$8$^`Va$gdnm$BTDTRTWWWWW $@&a$gdcwgdn$;dhx^`;a$gdn $H$a$gdn,1h. A!"#$% $$If!vh515#v1#v:V l06,515yt(KT$$If!vh515#v1#v:V l06,515yt(KT$$If!vh515#v1#v:V l06,515yt(KT$$If7!vh5r55@5 55#vr#v#v@#v #v#v:V FdN'6,5r55@5 559/ /  /  / / / / /  / 4 Fa7p<ytF%OTT$$If7!vh5r55@5 55#vr#v#v@#v #v#v:V FN'6,,5r55@5 559/ / / /  4 Fa7p<ytF%OTT$$If7!vh5r55@5 55#vr#v#v@#v #v#v:V FN'6,,5r55@5 559/ / / /  4 Fa7p<ytF%OTT$$If7!vh5r55@5 55#vr#v#v@#v #v#v:V FN'6,,5r55@5 559/ / / /  4 Fa7p<ytF%OT^! 802 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D F%ONormalnyCJ_HaJmHsHtHV V s0 NagBwek 1 @&5>*OJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy LOL iStyle4$d1$7$8$H$a$ OJQJ^J<U < cw HiperBcze>*B*^Jph@@ cwStyle31$7$8$H$ OJQJ^JJ/!J cw Font Style385CJOJQJ\^JaJDo1D cw0 Font Style48CJOJQJ^JaJH/AH s0NagBwek 1 Znak5>*CJOJQJ`oR` 4FR2'$ dh*$1$7$] ^a$CJ_HaJmHsHtH(`b(  Akapit z list,normalny tekst,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,NagBowek 3,PreambuBa,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,Dot pt,F5 List Paragraph,Recommendation,List Paragraph11 ^m$ mHsHtHPB rP 0Tekst podstawowyxaJmHsHtHF/F 0Tekst podstawowy ZnakCJ/  Akapit z list Znak,normalny tekst Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,NagBowek 3 Znak,PreambuBa Znak,Akapit z list BS Znak,Dot pt ZnakCJaJmHsHtHV/V ~Body text (2)_!OJPJQJ^JfHq ~o~ ~ Body text (2)*$dm-D1$M `a$ CJOJPJQJaJmHsHtHN' N OdwoBanie do komentarzaCJaJDD Tekst komentarzaCJaJBB Tekst komentarza ZnakNj N  Temat komentarza5\mHsHtHH/H Temat komentarza Znak5\PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ^ rGW ,F BJBTW!-.8@0(  B S  ? _Hlk69426715 _Hlk77625659bp'*v y pr $"6IVZde  9 : S U @ B w n op#$^_&KLL"##! a   9 j ` a a KLL"##! a   9 j ` a a QBx'LN}w$^`.^`.vL^v`L.F ^F `.^`.L^`L.^`.^`.VL^V`L. ^`OJQJo(^`^J.pp^p`^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.^`^J.^`^J.^`^J.PP^P`^J.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.x C QN}dTtG(me-JS Y~=^PO4& k -ngGnf&njp";+#$D&8);,-T3m6F/7$_7|N;n>)>b&AdHVI(KCK$LF%OqmP_R@dwMorvz~K/u%7u(B8sacwijrsW @'5x{c|sAf cGx5?+=XN ;"PP@L  DUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaK@Palatino LinotypeA$BCambria Math"qS & &203qHP ?F%O2!xxRBKBeata MularczykBeata Mularczyk   Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpRBKBeata MularczykNormalBeata Mularczyk3Microsoft Office Word@F#@U@p'J@rJ՜.+,0 hp  Urzd Gminy Mrgowo&  RBK Tytu  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cdgRoot Entry FP|Jf@Data 01Table8C0WordDocument .^SummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YMsoDataStore`||J`||J15FS1RUZYS0D==2`||J`||JItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q