ࡱ> VXUkl'bjbjzz:4\\@ :~5~5 C C C C CCCC8VCDC$CQMCC(CCCD D DLLLLLLL$ PR<L9 CDDDDDL C CCC M[H[H[HDj CC CCL[HDL[H[HJ`KC` W_ERKL!M0QMZK,R_ERKK&R CK[HDDDLLFrDDDQMDDDDRDDDDDDDDD~5R A:ZaBcznik nr 3 do SWZ nr sprawy RIRG.271.16.2021 ............................................................ (nazwa i adres Wykonawcy) O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postpowania pn.  Budowa drogi gminnej ul. Nowy Zwiat, ul. Okr|nej, ul. Wdeckiej w Grdku  projekt I. DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW O[wiadczam (-y), |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia, polegam (-y) na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w:* & & & & & & & & & & & & .& & & ..& & & & & & & & & & & & ..................................................... (nale|y wskaza nazw i adres podmiotu/podmiotw), w nastpujcym zakresie:* & & & & & & ......................................................................& & & & & & . (nale|y okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu). II. DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA 1.  ,.JTVXbdf " & ( ˻|qeYeG5#h6R5CJOJQJ\]^JaJ#hv5CJOJQJ\]^JaJh E6CJ\]aJhv6CJ\]aJhvCJ\]aJh{+YCJ\]aJ hv\]h)D6OJQJ]^JhDhfr6OJQJ]^JhDhM6OJQJ]^JhDhv6OJQJ]^Jhv6OJQJ]^Jh?P6CJOJQJ^Jhv6CJOJQJ^Jhfr6CJOJQJ^J.df$ & ( * , T V X Z \ ^ z $da$gd6R^gd6R$da$gd6Rgd)D$a$$a$( * , . D F Z ` b * . 0 2 ƱzhzVD2#hV_h3p6CJOJQJ^JaJ#hV_h6CJOJQJ^JaJ#hV_h6R6CJOJQJ^JaJ#hV_h6R6CJNHOJQJ^JhV_h6R6CJOJQJ^J"hV_h6R56CJOJQJ^J)h3 hv5CJOJQJ\]^JaJ)h3 hv5CJ OJQJ\]^JaJ)h3 hYSI5CJ OJQJ\]^JaJ#hv5CJOJQJ\]^JaJ#h{+Y5CJOJQJ\]^JaJ 2 4 T V j t  . @ L N T V X \ ^ ȵtiti\itPDh[5CJ\]aJh6R5CJ\]aJhYSICJNH\]aJhYSICJ\]aJhvCJ\]aJh6RCJ\]aJh6RCJ]aJhvCJ]aJh6Rhv5CJ]aJh3 5CJ]aJ%h?Ph56OJQJ]^JaJh6R56OJQJ]^JaJ&h)Dh)D56CJOJQJ^JaJ&hV_hV_56CJOJQJ^JaJ^ NPvx"8jlĸħĝēē{peZOFDUh6RCJ]aJh6R6CJ]aJh6RCJ\]aJh{+YCJ\]aJh6RCJ]^JaJhCJ^JaJhB*CJ ^JaJphhCJ^JaJh6RCJ^JaJ!hhB*CJ ^JaJphh6RCJNH^JaJh6RCJ^JaJ hh6R56CJ\]aJ!hh6R5CJNH\]aJhh6R5CJ\]aJz|$jv!"# $xa$gd6R$d-DM a$gd6R$Kd7$^K`a$gd6R$d^a$gd6R $^a$gd6R$^a$d,gd6R $d,a$gd6RO[wiadczam, |e nie wystpuj wobec mnie podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 i pkt 7 ustawy PZP. 2. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & ..& ustawy PZP (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4,7 ustawy PZP). * Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjBem nastpujce [rodki naprawcze: * .................................................................................................................................................................... III. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & ..& & & & & & .& & Miejscowo[, data * wypeBni je|eli dotyczy     Strona  PAGE 2 z  NUMPAGES \*Arabic 2 $jl> @ j p r !&!(!R!T!X!p!r!ȼqh_ShSHh7fzh6R^JaJhZ0ahZ0a6^JaJhY=6^JaJhZ0a6^JaJh7fzh6R6NH^JaJh7fzh6R6^JaJh7fzh6RCJNH^JaJh7fzh6RCJ^JaJh6RCJ^JaJh6R5CJ^JaJh6RB*CJaJphh6RCJ\]aJh6RCJ]aJhZ0aCJ]aJh#|Th6RCJNH]aJh#|Th6RCJ]aJr!t!v!4":""""""##>$@$B$<&@&D&R&v&z&|&&ϩ|q|f|[PDhhCJ]^JhO+CJ]^JaJh3 CJ]^JaJhCJ]^JaJhc(SCJ]^JaJh6RCJ]^JaJh6RCJaJhh6RCJ]aJhh6R5CJ\aJh6R5CJ\aJh7fzh6R^JaJh7fzh56B* aJphh6RCJ^JaJh7fzh6RCJ^JaJh6R^JaJ!hhB*CJ ^JaJph###@$B$8&:&<&>&@&|&&&&&&&&&'''d,d,gd6Rd,gd $d,a$gd $d,a$gd6R $d,xa$gd6R $d7$a$gd6R&&&&&&&&&&&&''' ''''*','.'0'6'8'^'`'b'd'ųug]gNgug]gNgh)DCJ^JaJmHnHuhvCJ^JaJjhvCJU^JaJhvCJOJQJ^JaJhXjhXU#hh+B5B*CJ ]^Jph#hh5B*CJ]^Jph#hh5B*CJ ]^Jphh+B5]^Jhv5]^Jhh6R5CJ]^Jhh6RCJ]^JaJhhO+CJ]^J'' ''f'h'j'l'd,$a$d'h'j'l'#hh+B5B*CJ ]^JphhXhv80p1X:p3p. A!"#o$S% s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu2F/F WW8Num1z05CJOJPJQJ^JaJ./. WW8Num2z0o(*/!* WW8Num2z1*/1* WW8Num2z2*/A* WW8Num2z3*/Q* WW8Num2z4*/a* WW8Num2z5*/q* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8H/H WW8Num3z05CJOJQJ]^JaJo(*/* WW8Num3z1*/* WW8Num3z2*/* WW8Num3z3*/* WW8Num3z4*/* WW8Num3z5*/* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/!* WW8Num3z8./1. WW8Num4z0o(*/A* WW8Num4z1*/Q* WW8Num4z2*/a* WW8Num4z3*/q* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z8:/: WW8Num5z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num5z1OJQJ^Jo(:/: WW8Num5z2OJQJ^Jo(./. WW8Num6z0o(*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/!* WW8Num6z3*/1* WW8Num6z4*/A* WW8Num6z5*/Q* WW8Num6z6*/a* WW8Num6z7*/q* WW8Num6z8*/* WW8Num7z0*/* WW8Num7z1*/* WW8Num7z2*/* WW8Num7z3*/* WW8Num7z4*/* WW8Num7z5*/* WW8Num7z6*/* WW8Num7z7*/* WW8Num7z8./. WW8Num8z0o(*/!* WW8Num8z1*/1* WW8Num8z2*/A* WW8Num8z3*/Q* WW8Num8z4*/a* WW8Num8z5*/q* WW8Num8z6*/* WW8Num8z7*/* WW8Num8z8>/> WW8Num9z0OJPJQJ^Jo(:/: WW8Num9z1OJQJ^Jo(:/: WW8Num9z2OJQJ^Jo(:/: WW8Num9z3OJQJ^Jo(0/0 WW8Num10z0^J,/, WW8Num10z1,/, WW8Num10z2,/, WW8Num10z3,/!, WW8Num10z4,/1, WW8Num10z5,/A, WW8Num10z6,/Q, WW8Num10z7,/a, WW8Num10z80/q0 WW8Num11z0o(,/, WW8Num11z1,/, WW8Num11z2,/, WW8Num11z3,/, WW8Num11z4,/, WW8Num11z5,/, WW8Num11z6,/, WW8Num11z7,/, WW8Num11z8@/@ WW8Num12z0CJOJQJ^JaJ,/, WW8Num12z1,/!, WW8Num12z2,/1, WW8Num12z3,/A, WW8Num12z4,/Q, WW8Num12z5,/a, WW8Num12z6,/q, WW8Num12z7,/, WW8Num12z80/0 WW8Num13z0o(,/, WW8Num13z1,/, WW8Num13z2,/, WW8Num13z3,/, WW8Num13z4,/, WW8Num13z5,/, WW8Num13z6,/, WW8Num13z7,/, WW8Num13z80/!0 WW8Num14z0o(,/1, WW8Num14z1,/A, WW8Num14z2,/Q, WW8Num14z3,/a, WW8Num14z4,/q, WW8Num14z5,/, WW8Num14z6,/, WW8Num14z7,/, WW8Num14z80/0 WW8Num15z0o(,/, WW8Num15z1,/, WW8Num15z2,/, WW8Num15z3,/, WW8Num15z4,/, WW8Num15z5,/, WW8Num15z6,/!, WW8Num15z7,/1, WW8Num15z8,/A, WW8Num16z0,/Q, WW8Num16z1,/a, WW8Num16z2,/q, WW8Num16z3,/, WW8Num16z4,/, WW8Num16z5,/, WW8Num16z6,/, WW8Num16z7,/, WW8Num16z8</< WW8Num17z0OJQJ^Jo(</< WW8Num17z1OJQJ^Jo(</< WW8Num17z2OJQJ^Jo(,/ , WW8Num18z0,/ , WW8Num18z1,/! , WW8Num18z2,/1 , WW8Num18z3,/A , WW8Num18z4,/Q , WW8Num18z5,/a , WW8Num18z6,/q , WW8Num18z7,/ , WW8Num18z80/ 0 WW8Num19z0o(,/ , WW8Num19z1,/ , WW8Num19z2,/ , WW8Num19z3,/ , WW8Num19z4,/ , WW8Num19z5,/ , WW8Num19z6,/ , WW8Num19z7,/ , WW8Num19z8,/! , WW8Num20z0,/1 , WW8Num20z1,/A , WW8Num20z2,/Q , WW8Num20z3,/a , WW8Num20z4,/q , WW8Num20z5,/ , WW8Num20z6,/ , WW8Num20z7,/ , WW8Num20z80/ 0 WW8Num21z0o(,/ , WW8Num21z1,/ , WW8Num21z2,/ , WW8Num21z3,/ , WW8Num21z4,/ , WW8Num21z5,/ , WW8Num21z6,/! , WW8Num21z7,/1 , WW8Num21z82/A 2 WW8Num22z06o(,/Q , WW8Num22z1,/a , WW8Num22z2,/q , WW8Num22z3,/ , WW8Num22z4,/ , WW8Num22z5,/ , WW8Num22z6,/ , WW8Num22z7,/ , WW8Num22z80/ 0 WW8Num23z0o(@/ @ WW8Num23z1OJPJQJ^Jo(,/ , WW8Num23z2,/ , WW8Num23z3,/ , WW8Num23z4,/! , WW8Num23z5,/1 , WW8Num23z6,/A , WW8Num23z7,/Q , WW8Num23z8L/a L Domy[lna czcionka akapitu1^/q ^ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJJ/ J NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/ F Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJP/ P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJ^/ ^ Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJ^JJ/ J Znaki przypisw dolnychH*R/ R OdwoBanie przypisu dolnego1H*@/ @ WW8Num32z0CJOJQJ^JaJ8/ 8 WW8Num32z1 OJQJ^J8/ 8 WW8Num32z2 OJQJ^J@/ @ WW8Num33z0CJOJQJ^JaJ8/! 8 WW8Num33z1 OJQJ^J8/1 8 WW8Num33z2 OJQJ^JN/A N Znaki przypisw koDcowychH*P/Q P WW-Znaki przypisw koDcowychV/a V OdwoBanie przypisu koDcowego1H*P/q P OdwoBanie do komentarza1CJaJB/ B Tekst komentarza ZnakH/ H Temat komentarza Znak5\R R NagBwek2 x$OJQJCJPJ^JaJDB D Tekst podstawowy x*/ * Lista^JH H Podpis2 xx $CJ6^JaJ]0 0 Indeks $^JR R NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJHH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]LL Tekst podstawowy 21$a$CJ@"@ pkt$a$^S]`<<CJ,2, NagBwek( B( Stopkab/Rb Default*$7$1B*CJOJ PJ QJ ^J _HaJmHphsHtHD@bD Akapit z list^]`FrF Tekst dymkaOJQJCJ^JaJHH Tekst przypisu dolnego@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $a$ $5\```  Bez odstpw*$(CJOJ PJ QJ ^J _HaJmHsHtH(( Normal@^@ Normalny (Web)CJaJ>> Tekst komentarza1BjB Temat komentarza5\@ @ Poprawka*$_HmHsHtHJOJ YSIStyl3$a$B* OJPJ QJ^Jph tH J/!J YSI Styl3 ZnakB* OJPJ QJ^Jph tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] { 4 999<( 2 ^ r!&d'l' z#'l'  46<!8@0(  B S  _Hlk70590362]| {| QYZ[+.@ B C E F H I K L y |  *,mno..nno;<56WzUXYq~      ! ! " " & ? @ B C E F H I K L S ] ` y |  *,mnopq,,-.nn;<56WzUXYq~      ! ! # | FE"88^8`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo ^ `OJQJo(hH ^ `OJQJo(hHx^x`OJQJ^Jo(hHoH^H`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHFE 9E T=dz T=l.8%l54R3 hEB/[X Z#Ja%O+R :Y=+pBD(D)DYSIY M?P6Rc(S`THU(W{+YV_Z0a1d\l3pvmxHy_}Ql+B0iMqfrh 3L^IOir Es<@ B @ZZZZ4{  Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Arial Narrow?= .Cx Courier New;Wingdings5. .[`)TahomaG. P<*Microsoft YaHeiM MangalCourier New7..{$ CalibriA$BCambria Math"Ah| ՘{_RR!0< < KqP 3L! xx Adamszymo Oh+'0h   $ 0 <HPX`AdamNormalszymo27Microsoft Office Word@vE @U1@@ݥR ՜.+,0 hp|  <   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry FP[Y1Table SWordDocument:4SummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q