Załącznik nr 4 do SWZ 

………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………
(Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby)

ZOBOWIĄZANIE DO ODDANIA WYKONAWCY 
DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA POTRZEBY WYKONANIA ZAMÓWIENIA

Działając w imieniu ……………………………………………………………………. z siedzibą 
w ………………………………….. oświadczam, że ww. podmiot trzeci zobowiązuje się, na zasadzie art. 118 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 z późn. zm.) udostępnić wykonawcy przystępującemu do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.:
„Dostawa samochodu asenizacyjnego do wywozu nieczystości” Numer postępowania - 36/D/RPO/2021/RWiK (dalej: „Postępowanie”), tj. 
…………………………………………………………………………………………………………… z siedzibą w ………………………………………… (dalej: „Wykonawca”), następujące zasoby: 
-	…………………………………………………………………………….,
-	…………………………………………………………………………….,
-	…………………………………………………………………………….,
na potrzeby spełnienia przez Wykonawcę następujących warunków udziału w Postępowaniu: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wykonawca będzie mógł wykorzystywać ww. zasoby przy wykonywaniu zamówienia w następujący sposób: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W wykonywaniu zamówienia będziemy uczestniczyć w następującym czasie i zakresie: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Z Wykonawcą łączyć nas będzie ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………………………
                                                                          podpis osób uprawnionych do reprezentacji podmiotu
                                                                       udostępniającego zasoby

Dokument musi być złożony pod rygorem nieważności	
w formie elektronicznej tj. podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym,